El objetivo de este interesante estudio es evaluar la incidencia, factores predictivos y valor pronóstico de la fibrilación auricular de nueva aparición (FANA) tras un implante valvular aórtico transcatéter. Los autores afirman que existen pocos datos en la literatura sobre la presentación de una FANA tras un implante.
Se recogieron de forma consecutiva 138 pacientes sin historia previa de fibrilación auricular (FA) que fueron sometidos a implante valvular aórtico con válvula expandible por balón (Edwards SAPIEN) tanto por vía transapical (72,5%) como por vía transfemoral (27,5%), con un porcentaje de éxito del 93,5%. Estos pacientes fueron monitorizados electrocardiográficamente hasta el alta y la presencia FANA se definió como cualquier episodio de fibrilación auricular de más de 30 segundos.
Tras una recogida prospectiva de los datos se observaron los siguientes resultados: FANA ocurrió en 44 pacientes (31,9%) en una mediana de tiempo de 48 horas (rango intercuartílico de: 0 a 72 h) tras el implante. Los factores predictores de la aparición de FANA fueron el tamaño de la aurícula izquierda (odds ratio [OR]: 1,21 por cada aumento en 1 mm/m², IC del 95%: 1,09-1,34, p<0,0001) y el abordaje transapical (OR: 4,08, IC 95%: 1,35-12,31, p=0,019). A los 30 días de seguimiento, FANA se asoció con un porcentaje mayor de ictus/embolismo sistémico (13,6% vs. 3,2%, p=0,021, p=0,047 después de ajustar por las diferencias basales entre los grupos), sin diferencias en cambio en la mortalidad entre grupos (FANA: 9,1%, no-FANA: 6,4%, p=0,57). Para una mediana de seguimiento de 12 meses (rango intercuartílico: 5 a 20 meses), un total de 27 pacientes (19,6%) habían fallecido sin existir diferencias entre los pacientes con FANA (15,9%) y no-FANA (21,3%), p=0,58. La tasa acumulada de ictus e ictus/embolismo sistémico durante el seguimiento fue del 13,6% y 15,9%, respectivamente, en el grupo FANA respecto a un 3,2% en los pacientes sin FANA (p=0,039, ajustada p=0,037 para ictus; p=0,020, ajustada p=0,023 para ictus/embolismo sistémico).
Los autores concluyen que la fibrilación auricular de nueva aparición ocurre aproximadamente en un tercio de los pacientes sin historia previa de FA sometidos a implante valvular y que dicha incidencia está aumentada en los pacientes con aurículas izquierdas mayores y sobre todo en los que se someten a un abordaje transapical para el implante. La presencia de FANA se asocia con un mayor porcentaje de ictus/embolismo sistémico pero no con una mayor mortalidad, a los 30 días y al año de seguimiento.
Comentario
Este estudio es interesante por su originalidad y por las potenciales implicaciones en relación con el manejo de estos pacientes tras el procedimiento de implante valvular. La aparición de FA puede parecer de limitado interés en un primer momento y por ello no ha sido evaluado en profundidad. La FA parece más importante en la valvulopatía mitral. La aparición de FA tras bypass coronario parece una consecuencia de reacciones locales inflamatorias, cosa que no ocurre en el implante valvular, mientras que la FA postoperatoria se ha considerado generalmente un episodio temprano tras la cirugía que una potencial causa de complicaciones.
Primero que todo llama la atención el inesperado porcentaje elevado de FANA cercano al 32% en los primeros 30 días, ocurriendo un 36% durante el procedimiento y un 27% tras el procedimiento y el segundo día, un tercio de dichos episodios duraron menos de 1 hora lo que implica la importancia de la monitorización. Pero estos hallazgos necesitan ser validados con otros tipos de prótesis como la Medtronic Corevalve y con más casos transfemorales, que es la pauta habitual, al menos en nuestro país.
La FANA ocurrió en pacientes con aurícula izquierda (AI) grande indexada (en estudios de FA postoperatoria no se ve esto siempre, probablemente por la inexactitud de medir la AI en modo M) y en pacientes con acceso transapical fue más frecuente, lo que se explica por la inflamación local que supone la perforación del pericardio para llegar a la válvula aórtica, mecanismo similar al de la FA postoperatoria del bypass coronario.
En un editorial acompañante al artículo, Alec Vahanian, afirma que uno de los resultados más importantes de este estudio es el impacto de la FA tras el implante, aunque dichos datos deben interpretarse con precaución por el pequeño número de episodios embólicos y múltiples factores de confusión. El valor de dicho hallazgo para el editorialista se encuentra en que nos descubre una potencial causa de eventos embólicos tras el implante y que nos puede explicar porqué en el estudio PARTNER en el brazo de alto riesgo los pacientes que iban a implante tenían más ictus que los sometidos a recambio quirúrgico durante el seguimiento.
Obviamente estos hallazgos deben ser confirmados en un estudio más amplio y abren un nuevo debate sobre cuál puede ser el tratamiento antitrombótico en estos pacientes. ¿Llegan los antiagregantes como aspirina? ¿Hay que combinar aspirina y clopidogrel? ¿Habrá que usar anticoagulante asociado a antiagregante en los casos de alto riesgo de FA? Un nuevo campo para explorar. Estoy completamente seguro de que nuevos artículos serán bienvenidos para aclarar estos aspectos.
Referencia
- Ignacio J. Amat-Santos, Josep Rodés-Cabau, Marina Urena, Robert DeLarochellière, Daniel Doyle, Rodrigo Bagur, Jacques Villeneuve, Mélanie Côté, Luis Nombela-Franco, François Philippon, Philippe Pibarot y Eric Dumont.
- J Am Coll Cardiol. 2012;59(2):178-188.
