Algunos estudios recientes han comenzado a cuestionar esa idea de que 'cuanto más bajo mejor' para la presión arterial en relación con la reducción de los episodios vasculares y la mortalidad en pacientes con enfermedad vascular; mientras que las guías de práctica clínica continúan todavía recomendando el reducir la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg.
Los autores de este trabajo han reevaluado la presencia de una curva J para la relación entre la presión arterial y los episodios cardiovasculares, así como la mortalidad por cualquier causa en pacientes con diferentes manifestaciones de la enfermedad vascular.
Para ello, 5.788 pacientes con enfermedad vascular sintomática incluidos dentro del estudio SMART (Second Manifestations of Arterial Disease) fueron seguidos para evaluar la aparición de nuevos episodios vasculares (por ejemplo, infarto de miocardio, ictus o muerte vascular) y la mortalidad por cualquier causa. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 5 años (rango intercuartilíco: 2,6-8,1años), 788 pacientes presentaron un nuevo episodio vascular, y murieron 779. En general, la relación entre la media basal de la presión arterial sistólica, diastólica o la presión de pulso y la aparición de episodios vasculares tras ajuste covariante siguió una morfología de curva J, con tasas de incremento de episodios por encima y por debajo de un nadir para la presión arterial de 143/82 mmHg. Un relación no lineal similar se encontró para la presión diastólica y la mortalidad por cualquier causa.
Los autores refieren algo curioso para este tipo de estudios, la presión arterial elevada no se asoció con un aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con un diagnóstico reciente de enfermedad arterial coronaria, 65 años o más, y haber presentado una presión de pulso mayor o igual a 60 mmHg. Los autores recuerdan que es importante destacar que, sobre todo en estos subgrupos pacientes con enfermedad vascular establecida, la presión arterial baja también podría ser un síntoma más que una causa de enfermedad (causalidad inversa).
Por tanto, la conclusión de este estudio es que un nivel de presión arterial por debajo y por encima de 143/82 mmHg es un factor de riesgo independiente para la recurrencia de episodios en pacientes con enfermedad vascular manifiesta. La incertidumbre al respecto de si esta asociación es causal, según los autores, debería proporcionar una base sólida para los ensayos clínico que busquen evaluar los objetivos de tratamiento para la presión arterial.
Comentario
Este interesante estudio vuelve a poner encima de la mesa la existencia de la curva en J en el mundo cardiovascular. Ahora ya nos empieza a parecer que el mantra de 'cuanto más bajo mejor' en nuestro ámbito podría quedar relegado exclusivamente al campo del colesterol LDL. Tras descartar unos objetivos de control glucémico excesivamente agresivos en los pacientes diabéticos portadores de cardiopatía isquémica, llega el turno a la presión arterial con el apoyo de estudios como el SMART.
Múltiples estudios observacionales de naturaleza post hoc nos están mostrando la existencia de curva J: el TNT (Treating New Targets), el INVEST en pacientes con cardiopatía isquémica y el ONTARGET en pacientes de alto riesgo vascular; estos estudios han mostrado la existencia de la curva J mediante distintos gráficos o modelaciones de curvas, y estas construcciones han sido criticadas extensamente porque dichas curvas se obtienen de pocos episodios que ocurren en los extremos de la distribución de presión arterial.
Otra debilidad de estos estudios observacionales es la posibilidad de que exista una causalidad inversa, que esa presión arterial baja sea un reflejo, una consecuencia y no la causa de un daño de los órganos diana, como podría ocurrir tras un infarto de miocardio extenso o tras la pérdida del control hemodinámico tras un ictus. Este problema se resuelve de varias formas, o retirar los pacientes con episodios recientes o ajustando por factores de confusión. Existen formas más sofisticadas como las de SMART mediante subanálisis de distintos subgrupos para obtener los resultados que destacamos en el resumen y que demostraron que el nadir obtenido no se afectaba sustancialmente por esa causalidad inversa. Incluso retirando los valores más extremos el resultado del análisis siguió siendo el mismo. Además, como en otro estudio observacional llamado RIKS-HIA de Suecia, se confirma de nuevo que los pacientes con valores de tensión elevada en un contexto agudo (síndrome coronario) asociaban un mejor pronóstico respecto a los pacientes con tensión arterial baja, lo que probablemente estaba reflejando un daño miocárdico extenso.
Hubiese sido interesante, pero no se dispone del dato al basarse la información en registros, conocer la influencia de la función ventricular como corrector del efecto antihipertensivo. El resultado de este estudio analizado globalmente podría ser que la curva J existe en el contexto de la prevención secundaria, y ha vuelto para quedarse, haciendo cada vez más necesario un ensayo clínico de prevención secundaria centrado en este aspecto.
Como conclusión a este excelente trabajo que nos aporta luz en este controvertido tema, una cita del editorial que lo acompaña "mientras tanto, el arte de la medicina, como se hace visible diariamente durante una consulta realizada por un médico con experiencia, debería alentar a los profesionales sanitarios a utilizar mejor su juicio clínico a fin de no tratar en exceso a pacientes susceptibles y frágiles para el control de su presión arterial".
Referencia
Data Supplement at: http://hyper.ahajournals.org/content/59/1/14/suppl/DC1
- Johannes A.N. Dorresteijn, Yolanda van der Graaf, Wilko Spiering, Diederick E. Grobbee, Michiel L. Bots, Frank L.J. Visseren; en representación del Secondary Manifestations of Arterial Disease Study Group.
- Hypertension 2012, 59:14-21.
