El objetivo de este estudio fue examinar la evolución de los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa de acuerdo con la nueva propuesta de clasificación de la estenosis valvular aórtica en función de gradientes y flujos valvulares.
Los autores destacan dentro de los antecedentes que el manejo de los pacientes con estenosis aórtica severa asintomática continúa siendo algo controvertido; por otra parte, bajo la misma denominación de estenosis aórtica severa, se han identificado varias entidades según fuesen los valores del flujo transvalvular aórtico y los gradientes de presiones, lo que resulta en 4 patrones de flujo-gradiente.
Se realizó estudio ecocardiográfico transtorácico y medición de los niveles de péptido natriurético tipo B (BNP) en 150 pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa asintomáticos, definida como área valvular aórtica <1 cm² y prueba de esfuerzo normal, así como función sistólica preservada (fracción de eyección ≥55%). Los pacientes fueron clasificados en 4 grupos, en función del flujo en tracto de salida de ventrículo izquierdo corregido por superficie corporal (normalidad flujo [NF] vs. bajo flujo [BF]: 35 ml/m²) y los niveles de gradiente de presión transvalvular (bajo gradiente [BG] vs. alto gradiente [AG]: 40 mmHg). Posteriormente se realizó el seguimiento clínico de los pacientes considerándose como episodios significativos en el seguimiento un episodio combinado definido por muerte de origen cardiovascular o necesidad de recambio valvular aórtico por desarrollo de síntomas o aparición de disfunción sistólica de ventrículo (FEVI ≤50%).
En cuanto a la muestra el grupo más abundante fue el de NF/AG con 78 pacientes (52%), con NF/BG encontraron 46 pacientes (31%), en el grupo BF/AG solo 15 (10%), y finalmente, 11 casos (7%) con BF/BG.
Lancellotti y colaboradores comunicaron varios resultados entre los que destacaron que los pacientes con NF/BG tenían significativamente valores más bajos de BNP que aquellos con BF/AG y BF/BG. El seguimiento medio fue de 27±12 meses. A los 2 años, la supervivencia libre de eventos cardiacos fue de 83±6% para NF/BG, 44±6% para NF/AG, 30±12% para BF/AG y 27±13% BF/BG, siendo la diferencia entre los grupos estadísticamente significativa (p<0,0001).
Realizaron un análisis multivariado que mostró como fuertes determinantes independientes de mal pronóstico tanto al grupo de BF/BG (hazard ratio [HR]: 5,26; IC del 95% [IC]: 2,04-14,3; p=0,045) como al grupo de BF/AG (HR: 2,38; IC del 95%: 1,02-5,55; p=0,001) si se comparaban respecto al grupo de NF/AG. Al limitar el análisis multivariado a los pacientes con BF, el tener BF/BG fue un predictor independiente de una notable disminución de la supervivencia libre de eventos cardiacos en comparación con BF/AG (HR: 5,4; IC 95%: 1,03-28,6; p=0,046).
Tras los hallazgos de su estudio sus autores concluyen que el uso de la nueva clasificación para estenosis aórtica que integra el área valvular y los patrones flujo-gradiente nos va a permitir una mejor caracterización de evolución clínica de los pacientes con estenosis aórtica severa asintomática.
Comentario
El manejo de los pacientes con estenosis aórtica severa asintomática y fracción de eyección preservada creo que va a seguir desconcertando a los cardiólogos y más tras este estudio. El problema al que nos enfrentamos en la práctica clínica diaria ya comienza en la propia definición de qué es una estenosis aórtica severa, mientras las guías americanas nos van a requerir un área valvular menor de 1 cm² y un gradiente medio mayor de 40 mmHg, las guías europeas van a usar un valor mucho mayor de 50 mmHg para el gradiente medio, e incluso en alguna publicación como la de Zoghbi se sugiere que se debería considerar un área menor de 0,8 cm² como severa para ser más precisos.
Uno de los hallazgos de este estudio que merece mayor atención es que un 7% de los pacientes tenía lo que algunos llaman una estenosis aórtica con 'paradójico' bajo volumen latido y bajo gradiente, aunque siendo curiosamente por su gradiente estenosis "moderadas" (valores de gradiente medio 33±5 mmHg) por otro lado fueron los que peor pronóstico tenían de la cohorte global. En una entrevista, Lancellotti ha afirmado que "descubrir a estos pacientes es importante, ya que no se les debe negar un seguimiento cercano ni una cirugía cuando la precisen". Y muchas veces el no calcular el área valvular de forma sistemática podría quitar importancia a estos pacientes.
En un editorial acompañante al artículo, Flachskampf y Kavianipour, afirman que los resultados de este estudio impactan en la gestión diaria de los pacientes con estenosis aórtica severa asintomática (área <1 cm²) con fracción de eyección preservada, ya que vuelve a insistir en la necesidad de un seguimiento cercano (intervalos de 6-12 meses) y un uso no restringido de las pruebas de ejercicio para confirmar la ausencia de síntomas; por otro lado confirman que algunos de estos pacientes tienen gradientes medios menores de 40 mmHg (y picos de velocidad menores de 4 m/s), no cumpliendo así con los criterios establecidos en las guías. De estos pacientes los que presentan volúmenes latido bajos (volumen latido indexado <35 ml/m²) son lo que presentan peor enfermedad, quizás más fibrosis, y un peor pronóstico, además los autores demuestran un deterioro de la función longitudinal (por strain, MAPSE y velocidades de doppler tisular) y mayores niveles de BNP.
Quizás lo más criticable del estudio es el escaso número de pacientes en algunos grupos, como el del bajo flujo, lo que hace esperable series mayores para confirmar muchos de los hallazgos que plantean en su investigación.
Este estudio nos invita a realizar una evaluación más completa de la estenosis aórtica y no limitarla exclusivamente al gradiente pico, gradiente medio y una fracción de eyección. Pero es importante recordar, sin embargo, que los parámetros 'compuestos' como el área de la válvula por la ecuación de continuidad o el volumen sistólico sufren de los riesgos combinados de una medición errónea previa, y más si alguna medida se eleva al cuadrado como sucede en este caso. Por lo tanto, el primer reflejo en presencia de un sorprendente conjunto de datos ecocardiográficos sugestivos de una situación 'paradójica' debería ser una revisión crítica de los datos brutos (raw data) y en particular, la medida del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo como la calidad de la señal del doppler continuo y pulsado utilizados en los cálculos.
Referencia
- Patrizio Lancellotti, Julien Magne, Erwan Donal, Laurent Davin, Kim O'Connor, Monica Rosca, Catherine Szymanski, Bernard Cosyns, y Luc A. Piérard
- J Am Coll Cardiol, 2012; 59:235-243.
