Recomendaciones para el manejo de la hiperglucemia en pacientes no críticos ingresados en el hospital, no solo en cuanto al cribado de la enfermedad en los no diabéticos, sino también a los objetivos de control y cómo conseguirlos.

Las nuevas guías de práctica clínica (GPC) de la Sociedad de Endocrinología Americana, con la colaboración de la Asociación Americana del Corazón, Asociación Americana de Educadores en Diabetes, la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad de Medicina Hospitalaria, publicadas en la revista Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism este mes, recomiendan la determinación de glucosa en sangre para todos los pacientes al ingreso en el hospital y describe el manejo óptimo de la hiperglucemia en los pacientes que no requieren de cuidados intensivos.

Estas guías se basan en que la hiperglucemia se asocia con estancias hospitalarias prolongadas, aumento de la incidencia de las infecciones y la muerte en los pacientes hospitalizados no críticos. Por tanto, su mejor control se ha asociado con menor número de complicaciones hospitalarias en general en los pacientes médicos y quirúrgicos en los estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorios. Según este documento, la hiperglucemia afecta a un 32% a 38% de los pacientes en los hospitales de la comunidad y no se limita a los individuos con antecedentes de diabetes.

Uno de los objetivos de estas guías es recomendar el cribado no solo inicial de glucosa en los pacientes hospitalizados, sino que si la glucosa se encuentra elevada, se siga determinando por un periodo de tiempo específico. Además, estas GPC también establecen los objetivos glucémicos y describen los protocolos y mejoras en el sistema diseñado para ayudar a alcanzar estas metas.

A continuación se resumen las recomendaciones específicas:

1. Todos los pacientes, independientemente de un diagnóstico previo de diabetes, deben someterse a la determinación de glucosa en sangre al ingreso.
2. Los pacientes hospitalizados con diabetes conocida o hiperglucemia (glucosa >140 mg/dL) deben someterse a la determinación de hemoglobina glucosilada si no se ha realizado en los últimos dos o tres meses.
3. Para la mayoría de los pacientes hospitalizados no críticos, el objetivo de glucosa antes de las comidas es <140 g/dL y el objetivo de glucosa en sangre aleatoria es <180 mg/dL.
4. El tratamiento antidiabético debe ser reevaluado cuando los niveles de glucosa caen por debajo de 100 mg/dL y deben ser modificadas si los niveles de glucosa están por debajo de 70 mg/dL.
5. Los objetivos de glucemia debe ser modificados de acuerdo al estado clínico, con un control más estricto de los pacientes que no son propensos a la hipoglucemia y un rango objetivo superior (<200 mg/dL) en pacientes con enfermedad terminal o esperanza de vida limitada o que están en alto riesgo de hipoglucemia.
6. Los pacientes con diabetes que reciben insulina en su domicilio deben recibir un régimen programado de insulina subcutánea mientras están hospitalizados.
7. Para prevenir la hiperglucemia perioperatoria, todos los pacientes con diabetes tipo 1 y la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 que se someten a cirugía deben ser tratados con la infusión intravenosa continua de insulina subcutánea de insulina basal o con bolus de insulina cuando sea necesario.
8. Todos los pacientes con altos niveles de glucosa (>140 mg/dL) en el ingreso y todos los pacientes que reciben nutrición enteral o parenteral o tratamientos hiperglucemiantes (corticoides, octreotrido, etc.) deben ser controlados con glucemia capilar, independiente de la historia de la diabetes.
9. Todos los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 debe pasar a la terapia subcutánea de insulina por lo menos una o dos horas antes de la interrupción de la infusión intravenosa continua.

Comentario

Cada vez es más importante que los cardiólogos nos impliquemos en el manejo de la diabetes, así como en su detección precoz. En torno al 40% de los pacientes que vemos presentan diabetes y hasta el 70% alguna alteración del metabolismo de la glucosa como se demostró en el estudio Euro Heart Survey Diabetes, en enfermos ingresados por SCA. Esta 'epidemia' hace inviable el manejo de todos estos pacientes por el especialista de endocrinología y por tanto, el propio cardiólogo debe formar parte activa de este problema. Estas guías, junto con las publicadas previamente por las sociedades de diabetes, o incluso de cardiología y medicina interna en medios nacionales, simplifican y aclaran conceptos para llegar a todos los ámbitos de la medicina cardiovascular, por lo que es de obligada lectura para los especialistas que traten dichos pacientes, junto con las recomendaciones publicadas en Medicina Clínica (Med Clin (Barc). 2009;132:465-75), que incluyen también al enfermo crítico.

Referencia

Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

• Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM, Seley JJ, y Van den Berghe G.
• doi: 10.1210/jc.2011-2098.