Registro prospectivo diseñado para evaluar el valor predictivo de la estimulación eléctrica programada y la inducibilidad de taquicardia o fibrilación ventricular en pacientes con síndrome de Brugada, sin historia previa de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular; y para identificar nuevos predictores de eventos arrítmicos.
El síndrome de Brugada es una canalopatía por alteración fundamentalmente de los canales de sodio que ocurre en la población sin cardiopatía estructural y se asocia a riesgo de muerte súbita. Se han descrito varios predictores independientes de riesgo de muerte súbita; sin embargo, el valor pronóstico de la inducibilidad de arritmias ventriculares tras estimulación eléctrica programada continúa siendo un tema controvertido.
En el registro PRELUDE se incluyeron 308 pacientes (80% varones, edad media ± DE de 45 ± 12 años) con patrón electrocardiográfico tipo 1, espontáneo (56%) o inducido tras test farmacológico, y sin antecedentes de parada cardiaca o taquicardia ventricular sostenida. A todos los pacientes se les realizó estimulación eléctrica programada mediante dos trenes de 600 y 400 ms y 3 extraestímulos hasta periodo refractario o 200 ms, desde ápex de ventrículo derecho y desde el tracto de salida ventricular derecho. Se definieron pacientes inducibles como aquellos en los que la estimulación programada indujo fibrilación ventricular, taquicardia ventricular polimórfica sostenida (más de 30 segundos) o taquicardia ventricular polimórfica sincopal que requirió choque eléctrico. Se hizo seguimiento posterior de eventos arrítmicos (ocurrencia de fibrilación ventricular o choques apropiados de DAI) cada 6 meses.
De los 308 pacientes, 126 (41%) cumplieron criterios de inducibilidad. Tras un seguimiento de 36 ± 8 meses se observaron 14 eventos (4,5%, 1,5% eventos por año); 13 de ellos debidos a choques apropiados de DAI y 1 de ellos una muerte súbita recuperada. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los eventos en pacientes con inducibilidad de arritmias (5 eventos de 126 inducibles, 3,9%) frente a los pacientes sin inducibilidad (9 eventos de 182 no inducibles, 4,9%, log-rank 0,67). La sensibilidad y especificidad de la inducibilidad de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular para la predicción de eventos fue del 35,7% y 58,8%, respectivamente. En la identificación de otros predictores clínicos de eventos arrítmicos, se encontraron la presencia de periodo refractario ventricular menor de 200 ms (frente a mayor de 200 ms), la presencia de electrocardiograma espontáneo tipo I e historia de síncope y la presencia de QRS fraccionados (ver tabla). Además, se calculó el número necesario de pacientes a tratar (NNT), es decir, en cuántos pacientes sería necesario implantar un DAI para evitar salvar una vida (ver tabla). El NNT más bajo correspondió a los QRS fraccionados y al combinado de patrón electrocardiográfico tipo 1 e historia de síncope.
Tabla. Predictores de eventos arrítmicos en el Registro PRELUDE en el análisis multivariable
|
Predictor |
Sensibilidad (%) |
Especificidad (%) |
NNT |
HR (IC 95%) |
p |
|
TV/FV inducible |
35,7 |
58,8 |
102 |
1,03 (0,34-3,16) |
0,960 |
|
PRV <200 vs. ≥200ms |
78,6 |
62,9 |
13,2 |
3.9 (1.03-12.79) |
0,040 |
|
ECG espontáneo tipo 1 y síncope |
42,9 |
90,5 |
6,8 |
4.2 (1.38-12.79) |
0,012 |
|
QRSf |
42,9 |
93,5 |
4,7 |
4.9 (1.54-15.8) |
0,007 |
NNT: Número necesario a tratar. HR: Hazard Ratio. TV/FV: Taquicardia ventricular/Fibrilación ventricular. PRV: Periodo refractario ventricular. ECG: electrocardiograma. QRSf: fragmentación del intervalo QRS (QRS fraccionados).
Con todos estos hallazgos, la conclusión de los autores fue que la inducibilidad de taquicardia o fibrilación ventricular tras estimulación eléctrica programada no permite identificar pacientes de alto riesgo, mientras que la presencia de un electrocardiograma espontáneo tipo 1, historia de síncope, periodo refractario efectivo ventricular <200 ms, y los QRS fraccionados, parecen más útiles para identificar a los candidatos de un DAI profiláctico.
Comentario
El síndrome de Brugada es una enfermedad genética que se asocia con riesgo de muerte súbita y la única terapia que ha demostrado eficacia en la prevención de la muerte súbita es el implante de un DAI. Por ello, para establecer la recomendación de implante de DAI es fundamental identificar aquellos predictores de riesgo para la ocurrencia de eventos arrítmicos y muerte súbita.
El PRELUDE apoya los resultados de investigaciones de otros grupos como el estudio FINGER que han demostrado mayor riesgo de muerte súbita en pacientes con historia de síncope y con patrón electrocardiográfico tipo 1 espontáneo. La utilidad de la estimulación eléctrica programada ha sido un tema de controversia en los últimos años y la falta de evidencia hace que las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana y Europea de Cardiología del año 2006, la consideren una recomendación con nivel de evidencia II y clase B. A pesar de ello, la estimulación eléctrica programada se utiliza ampliamente en la práctica clínica habitual en los laboratorios de electrofisiología para la estratificación de riesgo. En el registro PRELUDE la inducibilidad de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular no fue predictor de riesgo en estos pacientes.
Dos nuevos predictores de riesgo identificados en este registro fueron la presencia de un periodo refractario ventricular inferior a 200 ms y la presencia de QRS fraccionados, siendo este último el factor de riesgo más específico y con el número más bajo de pacientes necesarios a tratar con un DAI para salvar una vida. Sin embargo, la refractariedad del miocardio ventricular es variable, dado que es sensible al tono autonómico del paciente y también a la duración del tren de estimulación y del extraestímulo ventricular previo; de modo que el protocolo de estimulación y su reproductibilidad no están claramente establecidos y quizá el punto de corte arbitrario en 200 ms no sea el óptimo. Por otra parte, la presencia de QRS fraccionados se relaciona con potenciales extracelulares probablemente debidos a una activación eléctrica asincrónica y a una propagación anisotrópica, sobre todo en tracto de salida del ventrículo derecho, que puede modular la repolarización y facilitar reentradas. Dado que el síndrome de Brugada se ha asociado a alteraciones en la repolarización y propagación, la asociación entre QRS fraccionados y eventos en esta patología tiene plausibilidad biológica.
El hallazgo más destacado del Registro PRELUDE es la falta de valor predictivo de la estimulación eléctrica programada; tanto es así que, K. P. Anderson en una editorial acompañante al artículo sugiere el cambio de nivel de recomendación a clase III para dicha estimulación en la estratificación de riesgo. Probablemente serían necesarios más estudios y una mayor evidencia para apoyar esta recomendación.
Referencia
- Silvia G. Priori, Maurizzio Gasparini, Carlo Napolitano, Paolo Della Bella, Andrea Ghidini Ottonelli, Biagio Sassone, Umberto Giordano, Carlo Papone, Giosuè Mascioli, Guido Rossetti, Roberto De Nardis y Mario Colombo.
- J Am Coll Cardiol. 2012; 59: 37-45.
