Estudio prospectivo observacional con 5 años de seguimiento que muestra el riesgo de arritmias malignas en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White sintomático en los que no se ha realizado ablación con catéter de la vía accesoria.
Hasta la realización de este estudio, la cantidad disponible de datos detallados a largo plazo en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White era limitada, debido a la ausencia de estudios electrofisiológicos prospectivos buscando predictores de arritmias malignas
Pappone y col. seleccionaron de un total de 8.575 pacientes sintomáticos con Wolff-Parkinson-White con taquicardia por reentrada auriculoventricular referidos para un estudio electrofisiológico, a 369 (cuya edad media fue de 23±12,5 años) que habían rechazado la ablación con catéter y fueron seguidos de forma prospectiva. El objetivo principal de este estudio fue evaluar, tras un seguimiento de 5 años de ese pequeño grupo, los predictores y características de los pacientes que desarrollaron arritmias malignas. Observaron que tras un seguimiento medio de 42,1±10 meses, 29 pacientes desarrollaron arritmias malignas (edad media 13,9±5,6 años; 26 varones), causando presíncope/síncope (25 pacientes), colapso hemodinámico (3 pacientes) o parada cardiaca causada por fibrilación ventricular (1 paciente). De los restantes 340 pacientes, 168 (edad media 34,2±9 años) permanecieron asintomáticos hasta 5 años, y 172 (edad media 13,6±5,1 años) presentaron recurrencias benignas, incluyendo taquicardias por reentrada auriculoventricular (132 pacientes) o fibrilación auricular (40 pacientes).
Los investigadores encontraron que comparado con el grupo sin arritmias malignas, el grupo con arritmias malignas presentaba un periodo refractario efectivo de la vía accesoria más corto (p<0,001) y más frecuentemente presentaban múltiples vías accesorias (p<0,001), y taquicardia por reentrada auriculoventricular (AV) desencadenando fibrilación auricular sostenida más fácilmente inducible (p<0,001). El análisis multivariado mostró que el periodo refractario efectivo de la vía accesoria (p<0,001) y la taquicardia por reentrada desencadenando fibrilación auricular pre-excitada sostenida (p<0,001), fueron predictores independientes para el desarrollo de arritmias malignas.
Los autores concluyen que los pacientes sintomáticos con síndrome de Wolff-Parkinson-White presentan generalmente una buena evolución, y que los predictores de arritmias malignas van a ser similares a aquellos descritos para pacientes asintomáticos con preexcitación ventricular.
Comentario
Actualmente, los pacientes con preexcitación que presentan un primer episodio de taquicardia por reentrada AV son remitidos al laboratorio de electrofisiología para realización de ablación de la vía accesoria, aceptándose esta opción terapéutica como una solución definitiva . El objetivo de este trabajo es tratar de definir aquellos factores de riesgo o predictores que pueden ayudar a identificar los pacientes con elevado riesgo de arritmias ventriculares y que, por lo tanto, se beneficiarían de una actitud terapéutica inicial más agresiva. En este estudio se ha considerado como arritmia maligna un evento combinado formado por presíncope, síncope, colapso hemodinámico, o fibrilación auricular de al menos un minuto de duración con un intervalo RR preexcitado más corto de 250 milisegundos.
Factores de riesgo aceptados para el desarrollo de muerte súbita son: 1) intervalo RR pre-excitado más corto durante FA y su subrogado, el periodo refractario efectivo anterógrado de la vía accesoria; 2) múltiples vías accesorias; 3) sexo masculino; 4) inducibilidad de taquicardias por reentrada AV; 5) edad y 6) síncope.
En este caso, el análisis multivariado mostró que el periodo refractario efectivo de la vía accesoria y la taquicardia por reentrada AV que degenera en FA preexcitada predice la ocurrencia del objetivo principal (desarrollo de arritmias malignas).
La principal limitación de este estudio y otros estudios que tienen por objeto predecir el riesgo en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, es la tasa de eventos muy baja, especialmente en aquellos con síntomas mínimos o nulos. Lo cual se explicará según cuál sea el objetivo primario que se pretende estudiar, ya que en un extremo lo único que sería indiscutible en este contexto es la muerte súbita o fibrilación ventricular, y si se escoge este 'endpoint' no sería posible demostrar ningún método de estratificación del riesgo que pudiera proporcionar una alta sensibilidad y un alto valor predictivo positivo. Uno podría eludir este problema añadiendo otros parámetros para alcanzar más eventos, desafortunadamente cuando se añaden más eventos como presíncope, síncope o cualquier arritmia no sostenida, estos ya empiezan a ser de una significación clínica más discutible.
La ausencia de factores de riesgo para el desarrollo de arritmias malignas podría permitir mantener una actitud más conservadora en niños o adolescentes, o bien valorar riesgo-beneficio de la ablación con catéter en el caso de vías accesorias de localización y abordaje más complejos.
Referencia
- Carlo Pappone, Gabriele Vicedomini, Francesco Manguso, Mario Baldi, Alessia Pappone, Andrea Petretta, Raffaele Vitale, Massimo Saviano, Cristiano Ciaccio, Luigi Giannelli, Zarko Calovic, Luigi Tavazzi y Vincenzo Santinelli.
- Circulation. 2012;125:661-668.
