Aliskiren, el único inhibidor directo de la renina disponible en el mercado, ha demostrado su eficacia en el manejo de la hipertensión en monoterapia o en combinación con IECAs o ARA-II. Debido a que también bloquea el sistema renina-angiotensina-aldosterona, surge la duda de si, al igual que IECAs y ARA-II, puede provocar efectos secundarios (hiperpotasemia e insuficiencia renal), sobre todo cuando la terapia es combinada.
El objetivo del estudio que comentamos hoy es determinar si el uso combinado de aliskiren e IECAs o ARA-II se asocia a un riesgo aumentado de hiperpotasemia e insuficiencia renal. Para ello, los autores recogen datos de 10 ensayos clínicos (incluyendo un total de 4.814 pacientes) en los que se ofrecían resultados sobre los niveles de potasio y función renal de pacientes hipertensos tratados con aliskiren, IECAs o ARA-II o una combinación de estos. El objetivo primario del metanálisis fue la aparición de hiperpotasemia, definida como un potasio sérico >5,5 mmol/l; la cual se estratificó en moderada (5,5-5,9 mmol/l) y severa (≥6 mmol/l). El objetivo secundario era la aparición de insuficiencia renal, definida como una creatinina sérica >2 mg/dl.
Los resultados mostraron que el riesgo de hiperpotasemia fue mayor en pacientes que tomaban la combinación de aliskiren e IECAs o ARA-II que en aquellos que tomaban IECAs o ARA-II en monoterapia (RR 1,58; IC 95% 1,24-2,02; con una diferencia de riesgo de 0,02, IC 95% 0,01-0,04; y, un número necesario para dañar de 43, IC 95% 28-90) o aliskiren en monoterapia (RR 1,67; IC 95% 1,01-2,79; con una diferencia de riesgo de 0,02, IC 95% 0,01-0,03; y, un número necesario para dañar de 50, IC 95% 33-125). Sin embargo, las diferencias fueron significativas solo en aquellos pacientes en los que aparecía hiperpotasemia moderada. Por otra parte, el riesgo de presentar insuficiencia renal no fue significativamente mayor en aquellos pacientes con combinaciones de estos fármacos (RR 1,14, IC 95% 0,68-1,89 para IECAs o ARA-II en monoterapia; y RR 0,80, IC 95% 0,31-2,04 para aliskiren en monoterapia).
Con todo ello, los autores concluyen que la combinación de aliskiren e IECAs o ARA-II aumenta un 50% el riesgo de hiperpotasemia comparado con IECAs o ARA-II en monoterapia y un 70% comparado con aliskiren como único fármaco.
Comentario
Gracias a que aliskiren ha demostrado ser eficaz para reducir la presión arterial en pacientes hipertensos, tanto en monoterapia como en combinación, su empleo se ha incrementado de forma notable en los últimos años.
Sin embargo, ya el estudio ONTARGET puso en evidencia los problemas que pueden derivarse del uso combinado de dos fármacos antihipertensivos que ejercen su efecto bloqueando el sistema renina angiotensina, en ese caso, IECAs y ARA-II. En el estudio ONTARGET, se vio un incremento en el riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal que requería diálisis. Recientemente, el estudio Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints (ALTITUDE) se ha interrumpido de forma precoz debido a un excesivo aumento de efectos secundarios en el grupo de los pacientes tratados con aliskiren. Con todo esto, el metaanálisis publicado recientemente en BMJ viene a redundar sobre el riesgo que la combinación de estos fármacos puede producir. En este metaanálisis queda demostrada la mayor probabilidad de hiperpotasemia moderada (5,5-5,9 mmol/l) con combinación de aliskiren e IECAs o ARA-II, comparados con estos fármacos dados en monoterapia. Respecto a la ausencia de diferencias en la función renal, los autores plantean como explicación que el seguimiento de los pacientes no era lo suficientemente amplio como para que diese tiempo suficiente a deteriorar la función renal, mientras que los niveles de potasio sí se modifican rápidamente con la administración de estos fármacos.
En conclusión, en espera del análisis definitivo del estudio ALTITUDE y nuevos estudios sobre aliskiren, como ya se recomienda en las guías de hipertensión arterial, la mejor combinación de fármacos antihipertensivos, cuando no es eficaz la monoterapia, es la asociación de fármacos que actúen a distintos niveles (sistema renina-angiotensina-aldosterona, diuréticos, antagonistas del calcio, betabloqueantes). En el caso de que se utilice el doble bloqueo del sistema renina angiotensina, se deberá monitorizar de forma estrecha la posible aparición de hiperpotasemia e insuficiencia renal.
Referencia
- Harel Z, Gilbert C, Wald R, Bell C, Perl J, Juurlink D, Beyene J, y Shah PS.
- BMJ 2012 Jan 9;344:e42.
