Existe poca evidencia acerca del pronóstico de los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica no severa, y hasta la actualidad, no se había diseñado ningún score para calcular su riesgo de mortalidad. El objetivo de este estudio es desarrollar un score, de fácil uso y cálculo, para detectar en la práctica clínica pacientes con estenosis aórtica ligera-moderada asintomática de alto riesgo.
Los datos para realizar este sistema de puntuación se obtuvieron a partir del estudio SEAS (Simvastatin and Ezetimive in Aortic Stenosis). Para la selección de los factores pronósticos más significativos (p<0,01) se utilizó un conjunto de tres factores, que se introdujeron de forma forzada en el modelo: edad, sexo y tabaquismo, y otros cuatro factores obtenidos a partir de los datos estadísticos del estudio SEAS: el índice de masa ventricular izquierdo, la bilirrubina, la frecuencia cardiaca y el logaritmo natural de la proteína C reactiva. La calibración se realizó comparando el número de muertes observadas y las calculadas, tras dividir la muestra en deciles, según el coeficiente de riesgo en relación con grupo de tratamiento simvastatina+ezetimiba.
Resultados
Hubo una buena discriminación, con un área bajo la curva ROC de 0,76 para todos los pacientes. La probabilidad de muerte se dividió en tres categorías, y un punto de corte óptimo para la estimación de riesgo a los 5 años fue de aproximadamente el 15%, de manera que el riesgo fue cuatro veces mayor en el tercil superior comparado con los otros dos terciles. El score SEAS obtuvo un mejor resultado que otro sistema de puntuación de alto riesgo, el score Ambler, desarrollado para otros fines. En resumen, en este artículo se propone un nuevo score de siete factores que permite la identificación, con una buena discriminación, de un grupo de pacientes alto riesgo en la estenosis aórtica ligera-moderada asintomática.
Comentario
Existen varios scores para el cálculo del pronóstico en pacientes con estenosis aórtica severa, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos (Euro SCORE, Ambler Score, STS score, etc.). Pero, hasta ahora, no se había diseñado ningún score de riesgo para calcular la mortalidad en pacientes con estenosis aórtica no severa. En el estudio SEAS se incluyeron pacientes asintomáticos con estenosis aórtica ligera-moderada (velocidad máxima aórtica entre 2,5 y 4,0 m/s) y función sistólica ventricular izquierda preservada. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, diabetes mellitus o con indicación de tratamiento hipolipemiante fueron excluidos, pudiendo ser incluidos los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial. Los coeficientes de regresión del grupo simvastatina+ezetimiba consiguieron una predicción satisfactoria en el grupo placebo, y se prefirieron, por tanto, como base para el cálculo de índice pronóstico y mortalidad.
En este estudio se evidencia que hay un subgrupo de pacientes con estenosis aórtica no severa (velocidad pico 2,5-4 m/s) que tienen un peor pronóstico y una probabilidad de muerte a los 5 años >15%. Estos resultados nos hacen pensar que en estos pacientes se deberían realizar seguimientos con mayor periodicidad que el propuesta en las recomendaciones actuales, y realizar, además, exploraciones más detalladas, como el cálculo de la masa ventricular izquierda y la masa ventricular izquierda inapropiada. Esta estratificación y estos exámenes adicionales nos ayudarían a identificar a los pacientes en los que la cirugía de reemplazo valvular aórtico podría estar indicada de forma más temprana, aunque si bien es cierto, que no hay estudios aleatorios disponibles que demuestren que la cirugía en estas indicaciones llegue a mejorar el pronóstico.
Este es el primer estudio destinado a la predicción de la mortalidad en el seguimiento prospectivo de los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica leve a moderada. El estudio demuestra que utilizando los siete factores de riesgo indicados: edad, sexo, tabaquismo, índice de masa ventricular izquierdo, bilirrubina, frecuencia cardiaca y proteína C reactiva, se puede conseguir una buena discriminación de los pacientes con mayor probabilidad de muerte a los cinco años de seguimiento.
Referencia
A Risk Score for Predicting Mortality in Patients With Asymptomatic Mild to Moderate Aortic Atenosis
- Ingar Holme, Terje R Pedersen, Kurt Boman, Kenneth Egstrup, Eva Gerdts, Y Antero Kesäniemi, William Malbecq, Simon Ray, Anne B Rossebø, Kristian Wachtell, Ronnie Willenheimer y Christa Gohlke-Bärwolf.
- doi:10.1136/heartjnl-2011-300475.
