El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la viabilidad miocárdica valorada mediante el uso de resonancia magnética cardiaca y contraste tardío (RMC-CT) y la terapia de revascularización en la supervivencia de pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) y fracción de eyección baja.
Los autores plantean su estudio en base a la hipótesis demostrada por estudios anteriores de que la RMC-CT predice la recuperación de la disfunción ventricular izquierda tras la revascularización.
Así, evaluaron de forma prospectiva a 144 paciente consecutivos, de los cuales 130 eran varones, con una edad de 65±11 años, que presentaban EAC y disfunción de ventrículo izquierdo (fracción de eyección: 24±7%) en los que se había realizado una RMC-CT. En 86 de los pacientes se realizó una revascularización completa del miocardio disfuncionante (79 mediante cirugía de revascularización coronaria, 7 mediante intervencionismo coronario percutáneo), mientras que los otros 58 permanecieron bajo tratamiento médico.
En cuanto a los resultados indican que con 3 años de mediana de seguimiento, 49 pacientes murieron. La supervivencia a 3 años fue significativamente peor en los pacientes sometidos a tratamiento médico con miocardio disfuncionante viable respecto a los que presentaban un miocardio disfuncionante no viable (supervivencia del 48% vs. 77%, p=0,02). En cambio en los pacientes revascularizados, la supervivencia fue similar tanto si el miocardio era viable o no (supervivencia del 88% y 71%, respectivamente, p=NS). Los autores muestran que el riesgo (hazard) de muerte que supone el miocardio viable tratado médicamente respecto a la revascularización completa es de 4,56 (IC 95% 1,93 -10,8). Este estudio se completó mediante análisis multivariante de Cox, que indicó que la interacción entre revascularización y la viabilidad proporcionaba un significativo valor añadido sobre los predictores de supervivencia basales (Clase funcional de la New York Heart Association, puntuación de motilidad segmentaria, y enfermedad arterial periférica). Y lo que se podría destacar como más importante en cuanto a los hallazgos que plantean los autores, utilizando técnicas de "propensity score matching" con 43 pares de pacientes de la muestra, el riesgo de muerte (hazard ratio o razón de riesgo: 2,5 [IC 95% 1,1-6,1], p=0,02) seguía siendo significativamente mayor para los pacientes tratados médicamente respecto a aquellos que tienen un miocardio viable completamente revascularizado.
Gerber y colaboradores concluyen de sus resultados que sin revascularización, la presencia de miocardio viable por RMC-CT es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con disfunción ventricular izquierda de origen isquémico, afirmando posteriormente que estas observaciones podrían tener una aplicación en la selección preoperatoria de pacientes para una revascularización.
Comentario
Estamos ante un estudio monocéntrico en el que lo primero que llama la atención, tras una lectura sosegada, es el tiempo que precisaron para reunir una muestra de pacientes (unos 7 años). Presenta numerosas limitaciones, la más importante de ellas es que no estamos ante un estudio aleatorizado lo que ocurre en otros trabajos que han evaluado el valor de la viabilidad miocárdica en la supervivencia, además no se ha cegado el resultado de la CMR a los médicos que decidían la estrategia de tratamiento de los pacientes, lo que puede haber conducido a un sesgo de selección del tratamiento. Los autores comentan en relación con esto que la mayoría de las características basales fueron similares en los pacientes sometidos a revascularización y los pacientes tratados médicamente pero que si se diferenciaron en la importancia de los síntomas de insuficiencia cardiaca y la cantidad de miocardio viable. Para demostrar que esto no influenció los resultados realizaron el análisis mediante propensity score, donde se emparejaron pacientes revascularizados y no revascularizados con similares características, especialmente viabilidad miocárdica; lo que de todas formas no anula el sesgo de que los médicos escogieran el tratamiento plenamente informados de las características del paciente.
El interés de este estudio surge, por un lado, de la existencia de estudios previos que utilizaban varias modalidades de imagen con menor número de pacientes, retrospectivos y anteriores al tratamiento médico moderno, y por otro, de que los dos últimos estudios recientes prospectivos y dentro de un ensayo aleatorizado que comparaban tratamiento médico con revascularización basados en un test de viabilidad preintervención al completarse y analizarse han traído más preguntas que respuestas, tanto el subestudio de viabilidad del multicéntrico STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) como el HEART (Heart Failure Revascularisation Trial) fuesen negativos para el objetivo primario de mortalidad por todas las causas. Los resultados negativos de HEART se explicaron por escaso reclutamiento, y en STICH hubo un porcentaje menor de un objetivo secundario compuesto de muerte o hospitalización cardiovascular. Lo que quedaba claro es que ambos resultados han puesto en cuestión un dogma clínicamente aceptado de la evaluación rutinaria de la viabilidad previa a cualquier revascularización en este tipo de pacientes de alto riesgo.
Un elemento que destaca el editorial que acompaña a este estudio de indudable validez es que este trabajo es relevante al ser el único publicado hasta ahora en cuanto a una valoración pronóstica prospectiva que ha utilizado la RMC-CT en una comparación entre terapia médica y revascularización. Resultados como los de esta publicación devuelven a la viabilidad a su lugar previo restableciendo la necesidad de futuros trabajos científicos que serán complejos dada la dificultad de inclusión que muestran todos estos estudios.
Referencia
- Bernhard L. Gerber, Michel F. Rousseau, Sylvie A. Ahn, Jean-Benoît le Polain de Waroux, Anne-Catherine Pouleur, Thomas Phlips, David Vancraeynest, Agnès Pasquet y Jean-Louis J. Vanoverschelde.
- J Am Coll Cardiol. 2012; 59: 825-835.
