Existen varios tratamientos recomendados por las guías para reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) fracción de eyección reducida, sin embargo, la efectividad incremental clínica de estas terapias cuando se utilizan combinadas no ha sido bien estudiada.
El objetivo del estudio publicado en el primer número de esta nueva revista de cardiología (JAHA) es el de evaluar los beneficios individuales e incrementales y adicionales de las terapias recomendadas en las guías de IC en relación con la supervivencia a 24 meses.
Para ello, se realizó un estudio anidado de casos y controles de los pacientes con IC incluidos en el estudio clínico IMPROVE HF (pacientes con diagnóstico clínico de IC o infarto de miocardio previo con disfunción ventricular–FEVI ≤35%). Los casos fueron aquellos pacientes que murieron dentro de los primeros 24 meses y los controles fueron los pacientes que sobrevivieron a los 24 meses, emparejados y ajustados proporcionalmente en función de múltiples variables pronósticas en una proporción 1:2. Mediante una regresión logística se calculó el riesgo de mortalidad atribuible a la aplicación incompleta de cada tratamiento basado en la evidencia (recomendado en la guía de IC) entre los pacientes elegibles.
Se incluyeron un total de 1.376 casos y 2.752 controles emparejados. Como tratamientos recomendados por las guías en pacientes con IC y disfunción ventricular se consideraron 7 terapias (IECA/ARAII, β-bloqueantes, antagonistas de aldosterona, anticoagulación en FA/flutter, terapia de resincronización cardiaca (CRT) con marcapasos o desfibrilador, DAI (con o sin CRT) y educación al paciente sobre la IC. Cada uno de estos tratamientos se seleccionaron por su potencial de mejorar el pronóstico de los pacientes. Los pacientes que cumplían los criterios para recibir cada una de estas terapias, sin contraindicaciones, intolerancia u otra causa documentada para no recibirlo fueron incluidos para el análisis de dicho tratamiento.
Los β-bloqueantes y la terapia de resincronización cardiaca se asociaron con el mayor beneficio en la supervivencia a los 24 meses (OR ajustado para mortalidad de 0,42; IC 95% 0,34-0,52 y 0,44; IC 95%, 0,29-0,67, respectivamente) . Los IECA/ARAII, los desfibriladores, anticoagulación en la fibrilación auricular, y la educación en la insuficiencia cardiaca también se asociaron con beneficios, mientras que el uso de antagonistas de la aldosterona no lo consiguió. Se obtuvieron beneficios incrementales con cada terapia añadida sucesiva, alcanzándose un nivel estable cuando se administraban conjuntamente 4 o 5 tratamientos (OR ajustado 0,31; IC 95% 0,23-0,42 para 5 o más tratamientos en comparación con 0/1, p <0,0001) (figura).
En conclusión, el uso individual, con una sola excepción, y la asociación incremental de los tratamientos recomendados por las guías de IC se asocia con un beneficio en términos de supervivencia, con una meseta de potencial tras alcanzar de 4 a 5 tratamientos. Estos datos apoyan la utilización de los tratamientos recomendados por las guías, en ausencia de contraindicaciones, para los pacientes con IC y reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda.
Comentario
Los resultados de este estudio ponen de manifiesto la importancia de aplicar en el tratamiento de los pacientes las recomendaciones que las guías establecen, basadas en la evidencia. En el caso concreto de la IC con función sistólica deprimida, todas las medidas evaluadas excepto una (bloqueo de la aldosterona) tuvieron un efecto beneficioso sobre la mortalidad, y la suma de varios de estos tratamientos incrementaba los beneficios alcanzados.
Referencia
- Gregg C. Fonarow, Nancy M. Albert, Anne B. Curtis, Mihai Gheorghiade, Yang Liu, Mandeep R. Mehra, Christopher M. O'Connor, Dwight Reynolds, Mary N. Walsh y Clyde W. Yancy.
- J Am Heart Assoc. February 21, 2012; 1: 16-26.
