Estudio observacional y prospectivo que trata de ver cuál es el valor de la hipo e hipernatremia para predecir mortalidad total en más de 600 mil pacientes con enfermedad renal crónica con o sin insuficiencia cardiaca.
Resumen
Antecedentes: la hiponatremia es frecuente en pacientes con enfermedades como la insuficiencia cardiaca congestiva y se asocia con aumento de la mortalidad en pacientes hospitalizados. La insuficiencia cardiaca congestiva es frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica, pero la asociación de la concentración sérica de sodio con la mortalidad en estos pacientes no está bien estudiada.
Métodos y resultados: se analizó la asociación de la concentración sérica de sodio con la mortalidad por todas las causas en una cohorte representativa a nivel nacional de 655.493 veteranos de Estados Unidos con insuficiencia renal crónica no dependiente de diálisis. En 15% de los pacientes (95.961) presentaban insuficiencia cardiaca congestiva. Estas asociaciones fueron examinadas con modelos de Cox con el ajuste para posibles factores de confusión. Durante una mediana de seguimiento de 5,5 años, un total de 193.956 pacientes murieron (tasa de mortalidad de 62,5/1000 pacientes-año; IC 95%: 62,2-62,8). La distribución de la asociación de la concentración sérica de sodio con la mortalidad fue en forma de U (o curva en J), es decir, la mortalidad más baja se observa en pacientes con nivel de sodio de 140 mEq/L , con una asociación significativa con una mayor mortalidad en los niveles más altos o más bajos que este. Los pacientes con niveles séricos de sodio de 150 mEq/L en comparación con 136 a 145 mEq/L tuvieron una mortalidad ajustada por distintas variables de 1,93 (1,83-2,03), 1,28 (1,26 -1,30), 1,33 (1,28 -1,38) y 1,56 (1,33-1,83) (P< 0,001 para todos). Las asociaciones se mantuvieron constantes en los subgrupos de pacientes con y sin insuficiencia cardiaca congestiva.
Conclusiones: Los niveles de sodio más bajos y más altos se asociaron independientemente con mayor mortalidad en los pacientes con enfermedad renal crónica no-dependiente de diálisis, independientemente de la presencia o ausencia de insuficiencia cardiaca congestiva.
Comentario
Otro nuevo estudio que pone en evidencia la curva en J de los parámetros biológicos, junto con la presión arterial, el peso, la frecuencia cardiaca en fibrilación auricular, etc. Algo que por sentido común pensamos, se ha demostrado en una cohorte muy amplia de pacientes con enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca: tener un sodio muy bajo o muy alto incrementa la mortalidad, independientemente de las variables clásicas conocidas. Además dicho incremento aparece en casi todos los subgrupos analizados lo que da una idea de la fortaleza de predicción del parámetro y sobretodo de que la muestra es muy amplia. Como limitaciones hay que resaltar un posible sesgo de selección de los pacientes, así como la ausencia de registro de las hospitalizaciones que no permite saber la causa de mortalidad. Otro dato a tener en cuenta es que el estudio incluye una muestra muy pequeña de pacientes con niveles de sodio extremos, con lo que el análisis en estas situaciones es limitado.
A pesar de que parece claro que la elevación o disminución de sodio sérico en pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedad renal es un factor o marcador robusto de mala evolución, hay pocos datos acerca de si su corrección en estos pacientes se traduce en una mejoría de la supervivencia. Así, en el ensayo clínico realizado con un agonista del receptor de la vasopresina (tolvaptan) en pacientes con insuficiencia cardiaca, no obtuvo mejoras en la mortalidad por lo que más estudios de intervención son necesarios en este campo (en otro tipo de pacientes o con otros tratamientos).
Referencia
- Csaba P. Kovesdy, Evan H. Lott, Jun Ling Lu, Sandra M. Malakauskas, Jennie Z. Ma, Miklos Z. Molnar y Kamyar Kalantar-Zadeh.
- Circulation. 2012;125:677-684.
