Estudio de cohortes retrospectivo que evalúa la incidencia y pronóstico cardiovascular de la hipertensión refractaria, según la definición de la American Heart Association (AHA).
A pesar de existir una declaración de consenso de la American Heart Association desde el 2008 haciendo hincapié en la importancia de la hipertensión refractaria, la incidencia y el pronóstico de esta situación es en gran parte desconocida. Para estudiar esta patología Daugherty y colaboradores plantearon un estudio de cohortes retrospectivo dentro de dos planes integrales de salud que incluían pacientes con hipertensión incidente que habían comenzado su tratamiento en el periodo 2002-2006. Estos pacientes fueron seguidos para detectar el desarrollo de la hipertensión refractaria, cuya definición se basaba en los criterios de la AHA, presencia de mal control de la tensión arterial a pesar del uso de tres o más medicamentos antihipertensivos, usando datos de medida que proporcionaban información sobre el consumo de los tratamientos pautados y las mediciones de tensión arterial.
Los autores valoraron la presencia de nuevos episodios cardiovasculares (muerte o incidencia de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica o ictus) en pacientes con y sin hipertensión refractaria ajustados por las características del paciente y su clínica. En 205.750 pacientes con hipertensión incidente, el 1,9% desarrolló hipertensión refractaria tras una mediana de 1,5 años de tratamiento inicial, o lo que equivaldría a 0,7 casos por 100 persona-año de seguimiento; estos pacientes eran más a menudo hombres, de mayor edad y tenían tasas más altas de diabetes en comparación con los pacientes no refractarios.
Los autores vieron que con una mediana de seguimiento promedio mayor de 3,8 años que las tasas de episodios cardiovasculares fueron significativamente mayores en aquellos con hipertensión refractaria (no ajustada: 18,0% vs. 13,5%, p <0,001). Tras ajustar por las características del paciente y la clínica, la hipertensión refractaria se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (HR 1,47, IC 95%: 1,33 a 1,62).
Los autores de este estudio concluyen que entre los pacientes con hipertensión incidente donde se inició el tratamiento, 1 de cada 50 pacientes desarrollaron hipertensión refractaria. Refieren otro dato de interés en el artículo al respecto del control alcanzado, ya que 1 de cada 6 pacientes con 3 o más antihipertensivos seguían cumpliendo los criterios de hipertensión refractarias un año después. Los pacientes con hipertensión refractaria mostraron un mayor riesgo de eventos cardiovasculares lo que según los autores apoyaría la necesidad de mayores esfuerzos para la mejora de los resultados de control de la hipertensión en esta población.
Comentario
Este estudio es probablemente el más riguroso evaluando la incidencia de hipertensión refractaria aunque no ha sido el primero desde que se ha mostrado un mayor interés en esta patología y que probablemente comience a ser de más importancia con las nuevas tecnologías de denervación simpática para este tipo de pacientes que parecen prometedoras en los últimos ensayos publicados.
Dentro de su metodología un aspecto destacable es que elimina a los pacientes con mala adherencia que es una de las causas de mal control tensional más frecuentes y por tanto de pseudoresistencia, y eso se hizo estudiando el consumo de los tratamientos pautados.
El editorial acompañante nos da datos al respecto de la prevalencia de esta entidad por registros previos como NHANES o el registro español de de la Sierra y colaboradores, presentando entre los hipertensos una proporción del 12-15% de hipertensión refractaria, mientras que ensayos clínicos como ASCOT, ACCOMPLISH o ALLHAT ha sido superior y cercana al 30%. El dato de prevalencia desafortunadamente no se proporciona en este estudio de Daugherty relacionándolo con todos los pacientes tratados de hipertensión en la población.
Aunque lo que quizás suponga un hallazgo más intrigante e importante es el aumento considerable del riesgo cardiovascular en los pacientes con hipertensión refractaria. Es el primero en mostrarlo de forma longitudinal con una definición rigurosa de refractariedad aunque no prospectivamente, un aumento de eventos en parte atribuible de forma importante por la aparición de enfermedad renal crónica, y lo mas intrigante es que esta diferencia se produjo con una misma duración de la hipertensión, probablemente estos pacientes refractarios presenten una forma acelerada de la progresión en la afectación vascular. Se ha intentado explicar esta mayor presencia de eventos cardiovasculares en pacientes con hipertensión refractaria por la presencia de un exceso de aldosterona, el uso de antagonistas de la aldosterona podría ser una solución pero este estudio no ha podido darnos la respuesta dada la escasa prescripción de estos fármacos en la cohorte.
Lo que queda claro es que este es uno de los muchos estudios que surgirán al respecto de la hipertensión refractaria en los próximos meses, tal y como ha sucedido en otras ocasiones cuando han aparecido nuevas tecnologías, ya nos ocurrió con la ablación de la fibrilación auricular, con las prótesis aórticas percutáneas y nos ocurrirá con la hipertensión refractaria y los desarrollos tecnológicos alrededor de la misma.
Referencia
Incidence and Prognosis of Resistant Hypertension in Hypertensive Patients
- Stacie L. Daugherty, J. David Powers, David J. Magid, Heather M. Tavel, Frederick A. Masoudi, Karen L. Margolis, Patrick J. O'Connor, Joe V. Selby y P. Michael Ho.
- DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.068064.
