El riesgo de muerte súbita en pacientes con estenosis aórtica es del 0,4% por año. Por ello, es muy útil encontrar factores predictores de pronóstico que ayuden a un óptimo manejo de los pacientes asintomáticos con el fin de seleccionar mejor el momento de la intervención quirúrgica.
El estudio publicado en JACC tiene como objetivo determinar si la duración y la morfología del QRS se relacionan con el riesgo de muerte súbita, mortalidad cardiovascular o global y necesidad de sustitución valvular en los pacientes con estenosis aórtica asintomática. Para ello, los autores emplean los datos extraídos del estudio SEAS (Simvastatin Ezetimibe in Aortic Stenosis), un ensayo a doble ciego, en el que se compara la eficacia de simvastatina+ezetimibe frente a placebo en la reducción de la necesidad de recambio valvular y el riesgo de morbimortalidad. Los pacientes tenían una edad entre 45 y 85 años y presentaban estenosis aórtica asintomática de grado ligero o moderado con función sistólica de ventrículo izquierdo conservada. Se incluyeron a 1.542 pacientes (61% hombres, edad media 67 años), con una media velocidad máxima de estenosis aórtica de 3 m/s; y se realizó un seguimiento medio de 4 años. El impacto de la duración del QRS se evaluó como una variable categórica: <85 ms, 85 ms a 99 ms y ≥100 ms (en pacientes sin bloqueo de rama) y en los pacientes con bloqueo de rama, se evaluó la morfología del QRS. Los pacientes con bloqueo de rama, con respecto a los de QRS <85 ms, son mayores, tienen más hipertensión arterial, mayor voltaje por Cornell y llevan más diuréticos.
A lo largo del seguimiento, ocurrieron un total de 140 muertes (9,4%), siendo el 48,6% de ellas de origen cardiovascular y un 19% de muertes súbitas. Al 28,9% se les realizó recambio valvular, el 2,4% tuvo un IAM y el 2,3% tuvo que ser hospitalizado por insuficiencia cardiaca.
Analizando estos datos con respecto a los distintos grupos clasificados, se estima una tasa anual de muerte súbita y cardiovascular global de 0,2-0,8% en el grupo de QRS <85 ms; 0,5-1,2% en QRS 85-99 ms; 1,3-2,3% en QRS 100-119 ms; y 0,6-1,1% en pacientes con bloqueo de rama. El riesgo aumenta un 40% por cada 10 ms que se incrementa el QRS (HR 1,4; IC 95% 1,1-1,7; p=0,005). Excluyendo a los pacientes con bloqueo de rama, el riesgo se multiplica por 2,2 por cada aumento de 10 ms de anchura del QRS (HR 2,2; IC 95% 1,5-3,2; p<0,001). Comparando a los pacientes con QRS 100-119 ms con QRS <85 ms, los primeros multiplican por 5 su riesgo de muerte súbita (IC 95% 1,8-13,7; p=0,002) y por 2,5 el de muerte cardiovascular (IC 95% 1,2-5,1; p=0,01). La anchura del QRS va aumentando a razón de 1 ms por año.
En general, la duración del QRS, la edad y la fracción sistólica de ventrículo izquierdo deprimida son los únicos predictores de muerte súbita. Sin embargo, el recambio valvular no está asociado a un cambio en el riesgo de muerte súbita.
Otro dato importante que se extrae del estudio es que los casos de muerte súbita se dan también en pacientes con estenosis aórtica ligera, ya que aunque la estenosis sea ligera, si el QRS está entre 100 y 119 ms, el riesgo de muerte súbita es mayor que en aquellos pacientes con estenosis severa y QRS <85 ms.
En cuanto a la morfología del QRS, los pacientes con bloqueo de rama izquierda completo tienen mayor riesgo de muerte súbita que aquellos con QRS <120 ms. Sin embargo, el BRD completo, asociado o no a hemibloqueo, no se asocia a peor pronóstico.
Con todo ello, los autores concluyen que la mayor duración del QRS y el bloqueo de rama izquierda completo se asocian, de forma independiente, a un riesgo aumentado de muerte súbita y mortalidad cardiovascular global.
Comentario
Debido al riesgo inherente de los pacientes con estenosis aórtica de presentar arritmias malignas y muerte súbita, además de una alta tasa de morbimortalidad cardiovascular (insuficiencia cardiaca, IAM), es preciso vigilar de forma estrecha a estos pacientes empleando todos los recursos disponibles a nuestro alcance. El ensayo aporta información sobre un método tan sencillo como es la medida de la duración y la morfología del QRS en el electrocardiograma. Los pacientes con estenosis aórtica ligera o moderada que están asintomáticos tendrán mayor riesgo de muerte súbita y morbimortalidad cardiovascular cuanta mayor duración de QRS tengan y si este tiene morfología de bloqueo de rama izquierda.
Una explicación que aportan los autores a los resultados es que el bloqueo de rama lo que indica es una alteración en el sistema de conducción, mientras que la duración del QRS sin bloqueo de rama refleja la despolarización anormal del miocardio, dato más orientativo a producir arritmias potencialmente mortales. En conclusión, la duración y la morfología del QRS son datos fácilmente obtenibles, de sencilla interpretación y con un coste muy bajo, pudiendo resultarnos de gran utilidad a la hora de manejar a pacientes con estenosis aórtica asintomática, ya que seguiremos con mayor regularidad o realizaremos otras pruebas diagnósticas a los enfermos con estos marcadores de riesgo, con el fin de no llegar tarde a la hora de realizar el recambio valvular aórtico.
Referencia
- Anders Greve, Eva Gerdts, Kurt Boman, Christa Gohlke-Baerwolf, Anne Rossebo, Richard Devereux, Lars Kober, Simon Ray, Ronnie Willenheimer, Kristian Wachtell.
- J Am Coll Cardiol. 2012 Mar 27;59(13):1142-1149.
