Metaanálisis de 8 ensayos prospectivos aleatorizados donde se compara el tratamiento médico óptimo y el intervencionismo coronario percutáneo como terapia inicial en fase estable de la enfermedad arterial coronaria.
Los autores parten de metaanálisis previos que habían mostrado resultados conflictivos respecto al pronóstico de la enfermedad arterial coronaria (EAC) en fase estable y que ha recibido tratamiento inicial con intervencionismo coronario percutáneo (ICP) versus tratamiento médico. Sin embargo, la mayoría de los estudios en las revisiones sistemáticas previas utilizaban angioplastia con balón, así como tratamientos médicos que no reflejan las prácticas intervencionistas o médicas actuales. Por lo que decidieron realizar un metaanálisis de todos los ensayos clínicos aleatorizados que han comparado el implante inicial de un stent coronario con el tratamiento médico para determinar su efecto sobre muerte, infarto de miocardio no fatal, revascularización no programada y angina persistente.
Como metodología se identificaron los ensayos prospectivos aleatorizados mediante búsqueda en la base de datos MEDLINE entre los años 1970 a septiembre 2011. Los estudios donde los stent fueron usados en menos del 50% de las ICP fueron excluidos. Los datos se extrajeron de cada estudio y los odds ratios (OR) para cada evento se obtuvieron utilizando un modelo de efectos aleatorios (random effects model).
Finalmente, cumplieron los criterios de inclusión 8 ensayos clínicos que reclutaron un total de 7.229 pacientes. De estos ensayos, en 3 de ellos se reclutaron pacientes estables después de un infarto de miocardio, mientras que en los 5 estudios eran pacientes con angina estable y/o isquemia en una prueba de estrés. El seguimiento medio balanceado fue de 4,3 años. La tasa de eventos respectiva para muerte con implante de stent y de tratamiento médico fue de 8,9% y 9,1% (OR 0,98; IC 95% 0,84-1,16); para infarto de miocardio no fatal 8,9% y 8,1% (OR 1,12; IC 95% 0,93-1,34); para revascularización no programada 21,4% y 30,% (OR 0,78; IC 95% 0,57-1,06); y para angina persistente 29% y 33% (OR 0,80; IC 95% 0,60-1,05).
Con los resultados mencionados, los autores concluyen que el implante inicial de un stent para una EAC estable no muestra evidencia de ser beneficioso comparado con un tratamiento médico inicial para la prevención de la muerte, infarto de miocardio no fatal, revascularización no programada o angina.
Comentario
Este es un tema que ha sido recurrente en los últimos años y que parece claramente orientado hacia un papel relevante del tratamiento médico óptimo respecto a un manejo invasivo al menos en pacientes con cardiopatía isquémica estable en la fase inicial, para reafirmar esa impresión que han venido mostrando los últimos ensayos aleatorizados tras una búsqueda de unas 1.572 citas, y posterior revisión de las mismas se llegó a 21 publicaciones quedando finalmente 8 ensayos en los que se hizo ICP con stent, los ensayos que se han incluido son bastante conocidos y creo importante recordarlos: Open Artery Trial (TOAT), Medicine, Angioplasty, or Surgery Study II (MASS II), Hambricht y colaboradores, Desobstruction Coronaire en Post-Infarctus (DECOPI), Occluded Artery Trial (OAT), Clinical Outcomes Using Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE), Japan Stable Angina Pectoris (JSAP) y Bypass Angioplasty Revascularization 2 Diabetes (BARI 2D).
Se podría decir que existían otros metaanálisis previos que habían mostrado lo contrario con un beneficio claro del intervencionismo, pero la clave de esta diferencia estaba en que esos estudios incluían pacientes no solo en fase postinfarto crónico, sino también pacientes de la fase aguda (síndrome coronario agudo de alto riesgo o ICP en infarto agudo), donde sí se sabe que el intervencionismo ha demostrado beneficio, y en este caso el metaanálisis nos refiere a estudios donde tenemos un paciente con angina estable sintomática que es completamente diferente
Se puede concluir de este resultado varias consecuencias que remarca Boden en el editorial acompañante, la primera sería que la evidencia actual demuestra la ausencia de beneficio de la estrategia invasiva en cardiopatía isquémica estable, lo que conlleva que sería muy difícil justificar el realizar ICP exclusivamente para aliviar la angina especialmente como primer paso del tratamiento si el tratamiento médico no ha sido establecido y no digamos optimizado; el segundo aspecto es que la estrategia invasiva supone un coste importante y que se puede diferir con tratamiento médico optimizado (se habla de un ahorro de entre 6 a 8 billones de dólares) y la tercera consecuencia es que a pesar del esfuerzo que se realiza para emprender estudios de coste-efectividad por parte de las agencias gubernamentales luego no son tenidos en cuenta por los médicos como ocurre con COURAGE, lo que Boden explica por la tendencia que tienen los especialistas a seguir los resultados de la medicina basada en la evidencia que refuerzan su práctica clínica habitual e ignoran o rechazan los resultados de estudios que son impopulares o colisionan con el conocimiento previamente establecido.
Desde un punto de vista economicista, como plantean los editoriales de este artículo, la estrategia de tratamiento médico es la más atractiva para los sistemas sanitarios amenazados por una espiral de costes creciente y además por lo que muestra este estudio, el beneficio del intervencionismo en cuanto a pronóstico empieza a no estar tan claro al menos en estos pacientes en fase estable.
Resultados como los de este estudio deben estimularnos a realizar una estrategia de tratamiento médico más agresiva y llevarnos a cuestionarnos por qué algunos de nuestros pacientes no están recibiendo los tratamientos indicados y en sus dosis óptimas a pesar de los datos a favor.
Referencia
- Kathleen Stergiopoulos, David L. Brown.
- Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319.
