La estenosis aórtica es una patología asociada a una gran morbimortalidad en el momento en que se presentan síntomas. Sin embargo, muchos pacientes no son candidatos a cirugía de sustitución valvular debido a la presencia de una alta comorbilidad.
El objetivo de este ensayo es mostrar los resultados en cuanto a pronóstico y datos ecocardiográficos de los pacientes que no recibieron solo tratamiento médico incluidos en el estudio PARTNER, en el que se aleatorizó a pacientes con estenosis aórtica y alto riesgo quirúrgico a recibir: tratamiento médico, colocación de una endoprótesis aórtica vía percutánea (TAVI) o sustitución valvular quirúrgica.
Para ello, los autores recogen la información del ensayo en el que se incluían 699 pacientes con estenosis aórtica severa (definida como área valvular ≤0,8 cm2, pico máximo de velocidad ≥4 m/seg o gradiente medio valvular ≥40 mmHg) con un riesgo quirúrgico de remplazo valvular elevado según la experiencia de los cirujanos (riesgo de muerte ≥15% a los 30 días). El objetivo primario era la mortalidad por cualquier causa a 1 año; mientras que los secundarios eran la mortalidad cardiovascular, ictus, rehospitalización, insuficiencia renal aguda, complicaciones vasculares, eventos hemorrágicos y clase funcional NYHA. En este artículo se recogen solamente los pacientes aleatorizados a endoprótesis (348 en total; 244 vía transfemoral y 104 vía transapical) y cirugía de reemplazo valvular (351).
La edad media de los pacientes era de 84 años y la mayoría de ellos (94%) estaban en clase funcional III-IV/IV de la NYHA. Muchos de ellos tenían enfermedades asociadas: 76% enfermedad coronaria, 43% cirugía previa de bypass aortocoronario, 42% enfermedad arterial periférica, 43% patología pulmonar y 41% diabetes. El grupo de TAVI tenía una incidencia de insuficiencia renal ligeramente mayor. El riesgo quirúrgico medio a los 30 días fue de 12%.
Analizando los resultados, no hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad global, mortalidad cardiovascular, rehospitalización o mejoría de la clase funcional (la mayoría de los pacientes en ambos grupos estaban en clase funcional I o II a los 2 años). A pesar de que los resultados a 1 año sí mostraban una mayor tasa de ictus en el grupo de TAVI, a los 2 años estas tasas se igualan en ambos grupos. Sin embargo, se sigue manteniendo la mayor tasa de complicaciones vasculares en el grupo de TAVI; mientras que la frecuencia de sangrados es menor que en el grupo de cirugía.
La mejoría de los parámetros hemodinámicos al año en ambos grupos, se mantiene en el análisis a 2 años; al igual que la presencia de insuficiencia aórtica moderada o severa, más frecuente en el grupo de TAVI. Después de 2 años, esta insuficiencia mejora en el 32%, se mantiene igual en el 46% y empeora en el 22%. Sin embargo, cualquier grado de insuficiencia asocia un aumento de la mortalidad (HR 2,11; IC 95% 1,43-3,10; p>0,001), proporcional a la severidad de la insuficiencia. Ningún paciente precisó sustitución quirúrgica valvular por deterioro.
De forma global, las variables predictoras de mortalidad de forma independiente fueron: índice de masa corporal, enfermedad hepática, riesgo quirúrgico elevado e insuficiencia mitral moderada o severa previa a la intervención. En el grupo de TAVI también influyó la insuficiencia renal y la revascularización coronaria previa percutánea o quirúrgica. Esta última también predijo mortalidad en el grupo de cirugía.
Con estos datos, los autores concluyen que la implantación de una endoprótesis aórtica es una opción válida en los pacientes con alto riesgo quirúrgico en comparación con la sustitución valvular, con similar tasa de morbimortalidad a largo plazo (2 años) aunque con una mayor frecuencia de complicaciones vasculares y de insuficiencia aórtica residual que se relaciona directamente con la mortalidad.
Comentario
La estenosis aórtica es una de las valvulopatías más frecuentes en nuestro medio y posee una alta morbimortalidad. Sin embargo, suele aparecer en pacientes añosos, con numerosa comorbilidad lo que en muchas ocasiones contraindica o hace muy arriesgada la sustitución valvular.
Ya el ensayo PARTNER demostró que la colocación de una endoprótesis aórtica en pacientes con estenosis aórtica severa tenía, a 1 año, mejores resultados si se comparaba con el tratamiento médico y no era inferior a la cirugía de sustitución valvular en aquellos pacientes con un alto riesgo quirúrgico. Las conclusiones de este ensayo confirman estos resultados después de un plazo de 2 años.
A pesar de los buenos resultados iniciales de la TAVI, como queda demostrado en este ensayo, es precipitado recomendar de forma fehaciente esta modalidad terapéutica, ya que no hay estudios a más largo plazo y 2 años es un periodo relativamente corto de tiempo para evaluar realmente el pronóstico. Además, no hay que olvidar que, como cualquier intervención, no está exenta de riesgos y complicaciones; sobre todo, tener en cuenta la insuficiencia aórtica postprocedimiento que, aunque se calcule como ligera, incrementa la mortalidad con respecto a aquellos en los que no aparece. Por otra parte, queda por ver si los pacientes sometidos a TAVI precisarán posteriormente de nuevas reintervenciones por progresiva estenosis de la prótesis y si ello les acarreará mayor mortalidad.
Sin embargo, es cierto que para los enfermos en los que la cirugía tiene un elevado riesgo, supone una opción inigualable para proporcionarles una solución a su situación de gravedad, pero hay que evaluar detenidamente a todos los pacientes y considerar adecuadamente su comorbilidad, debido a que el criterio de inclusión más importante para implantar una endoprótesis es el rechazo de cirugía convencional por parte de un equipo quirúrgico experto que ha de exponer de forma clara por qué el paciente tiene un elevado riesgo de reemplazo valvular.
Referencia
Two-Year Outcomes After Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement
- S Kodali, M Williams, C Smith, L Svensson, J Webb, R Makkar, G Fontana, T Dewey, V Thourani, A Pichard, M Fischbein, W Szeto, S Lim, K Greason, P Teirstein, S Malaisrie, P Douglas, R Hahn, B Whisenant, A Zajarias, D Wang, J Akin, W Anderson, M Leon.
- N Engl J Med 2012; 366:1686-1695.
