Estudio caso-control con emparejamiento mediante el uso de propensity score comparando pacientes con estenosis aórtica severa (EAS) sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP), con un grupo control de pacientes sometidos a ICP sin EAS, en ese mismo periodo.
La EAS es la valvulopatía más frecuente y se asocia en algunos casos con enfermedad coronaria. La principal estrategia de tratamiento ha consistido en la cirugía de reemplazo valvular junto con la cirugía de bypass coronario. Actualmente el reemplazo valvular aórtico percutáneo (RVAP) se presenta como una alternativa al tratamiento convencional. El objetivo del presente trabajo es comparar los resultados a corto plazo entre pacientes con EAS sometidos a ICP y pacientes sin EAS sometidos a ICP. Los resultados permitirían explorar la estrategia de ICP previo al RVAP.
Los pacientes se obtuvieron del registro de intervencionismo de la Clínica Cleveland entre los periodos 1998-2008. Se seleccionaron 254 pacientes con EAS sometidos a ICP y con posterior manejo incial médico o RVAP. Por otro lado, se seleccionaron 508 pacientes sometidos a ICP sin EAS en ese mismo periodo. Para la selección de este grupo control emplearon la metodología estadística de propensity score mediante el uso de modelos de regresión logística que permitió un emparejamiento 2:1 (control/caso). Se realizó un análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier y se determinaron factores predictores de mortalidad mediante análisis multivariado.
El objetivo principal (mortalidad en los 30 primeros días tras ICP) evaluado fue similar en ambos grupos con y sin EAS (4,3% [11 de 254] versus 4,7% [24 de 508]; HR 0,93; 95% IC, 0,51-1,69; p=0,2). Los pacientes con baja fracción de eyección (FE) (menor o igual a 30%) y estenosis aórtica severa tuvieron mayor riesgo de mortalidad los 30 primeros días tras ICP comparados con aquellos con FE >30% (5,4% [7 de 45] versus 1,2% [4 de 209]; p<0,001. Además los pacientes con EAS con puntuaciones elevadas (mayor o igual que 10) en el score STS (Society of Thoracic Surgeon) tuvieron mayor riesgo de mortalidad a los 30 días que aquellos con puntuaciones <10 (10,4% [10 de 96] versus 0%; p<0,001).
Los autores concluyen que el ICP podría realizarse en pacientes con EAS sintomática y enfermedad coronaria sin incrementar el riesgo de mortalidad a corto plazo comparado con un grupo de pacientes sin EAS seleccionados mediante la metodología de propensity score. Estos hallazgos podrían tener implicaciones significativas en el manejo de pacientes con EAS sintomática de alto riesgo y enfermedad coronaria en los que se consideraría la posibilidad de RVAP.
Comentario
El estudio presentado intenta dar información de importante valor en el escenario clínico del RVAP. Son cada vez más los pacientes que se pueden beneficiar de esta estrategia, y es por ello que podemos encontrarnos con mayor frecuencia la situación planteada de EAS con enfermedad coronaria.
Algunos trabajos previos, con poco número de pacientes, valoraban la estrategia de ICP en situaciones en las que se desestimaba la cirugía de sustitución valvular. más recientemente, el estudio PARTNER, donde precisamente se excluían aquellos pacientes con enfermedad coronaria que precisaban revascularización. No obstante, y sin ser el escenario planteado por el presente estudio, algunos trabajos presentaban los resultados de estrategias híbridas (ICP previa cirugía valvular). Con todo ello parecía justificado explorar y encontrar respuesta en un escenario que cada vez se nos va a presentar con mayor frecuencia.
Por otro lado, encontramos algunas limitaciones del estudio. Una de ella podría ser que no se trata realmente de un ensayo clínico, a pesar de hacer uso de una metodología (propensity score) cada vez más utilizada y de su consiguiente aceptación. Otra limitación sería el grupo caso seleccionado. No todos los pacientes sometidos a ICP con EAS finalizaron con una estrategia de RVAP. Los motivos fueron diversos: por una parte, no disponían de la técnica de RVAP en el centro hasta mediados del 2006, y por otra, seleccionaron pacientes sometidos a ICP con EAS en situaciones clínicas como SCA o en aquellas en la que la sintomatología no parecía estar relacionada con la enfermedad valvular.
A pesar de las limitaciones del estudio, los resultados obtenidos son de gran utilidad y podrían dar pie a la realización de trabajos más exhaustivos y acordes con el escenario clínico planteado.
Referencia
- Goel SS, Agarwal S, Tuzcu EM, Ellis SG, Svensson LG, Zaman T, Bajaj N, Joseph L, Patel NS, Aksoy O, Stewart WJ, Griffin BP, Kapadia SR.
- Circulation. 2012; 125: 1005-1013.
