Este estudio nace de la falta de un conocimiento claramente establecido sobre los beneficios y riesgos relativos de realizar la cirugía de revascularización coronaria (CRC) con una técnica de corazón latiendo (sin bomba, en inglés off-pump CABG) comparada con el clásico bypass cardiopulmonar-circulación extracorpórea (con bomba, en inglés on pump CABG).
Para ello, Lamy y colegas realizaron un estudio con 79 centros repartidos en 19 países, donde se aleatorizaron 4.752 pacientes en los que se tenía previsto realizar una CRC para un procedimiento con o sin bomba. El resultado coprimario principal a evaluar fue un compuesto de muerte, ictus no mortal, infarto de miocardio no mortal, o nueva insuficiencia renal que requiriera diálisis durante los 30 días posteriores a la aleatorización. Este estudio se conoce como CORONARY trial (CABG Off or On Pump Revascularization Study).
Los resultados de este estudio fueron los que se detallan a continuación. No se encontraron diferencias significativas en la tasa del objetivo primario compuesto entre CRC sin bomba o con bomba (9,8% vs. 10,3%; hazard ratio para el grupo de sin bomba 0,95; intervalo de confianza [IC] 95% 0,79-1,14; P=0,59) o cualquiera de sus componentes individuales. El uso de la CRC sin bomba comparado con CRC con bomba, redujo significativamente el porcentaje de transfusiones de productos sanguíneos (50,7% vs. 63,3%; riesgo relativo 0,80; IC 95% 0,75-0,85; P<0,001), reoperación por sangrado perioperatorio (1,4% vs. 2,4%; riesgo relativo 0,61; IC95% 0,40-0,93; P=0,02), daño renal agudo (28,0% vs. 32,1%; riesgo relativo 0,87; IC95% 0,80-0,96; P=0,01), y complicaciones respiratorias (5,9% vs. 7,5%; riesgo relativo 0,79; IC 95% 0,63-0,98; P=0,03) pero supuso un aumento de la tasa de recurrencia temprana de revascularización (0,7% vs. 0,2%; hazard ratio 4,01; IC 95% 1,34-12,0; P=0,01).
Los autores destacan como conclusiones que no existieron diferencias significativas entre la CRC sin bomba y con bomba con respecto a la tasa a 30 días de muerte, infarto de miocardio, ictus, o insuficiencia renal que requiera diálisis. El uso de la CRC sin bomba implica una tasa menor de transfusiones, reoperaciones por sangrado perioperatorio, complicaciones respiratorias, y daño renal agudo pero también supuso un incremento en el riesgo de revascularización temprana.
Comentario
Hasta mediados de 1990 la CRC se realizaba mediante el uso del bypass cardiopulmonar-circulación extracorpórea mediante la inducción de una parada cardiaca isquémica (con bomba). Este enfoque quirúrgico proporciona una excelente exposición en un campo sin sangrado con un corazón detenido, permitiendo la realización precisa de las anastomosis coronarias. Sin embargo, existía una preocupación por unos efectos potencialmente perjudiciales de la circulación extracorpórea. tales efectos incluían la inducción de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con el consiguiente daño multiorgánico y el riesgo de accidente cerebrovascular u otros eventos embólicos sistémicos causados por el pinzamiento (clamp) de la aorta. Por estas razones algunos cirujanos comenzaron a realizar CRC sin bypass cardiopulmonar en un corazón latiendo (sin bomba). Desde ese momento la evidencia científica al respecto de las diferencias entre CRC con o sin bomba han mostrado resultados muy variados.
Los autores plantean este estudio porque ninguno de los ensayos anteriores al respecto había tenido el poder suficiente para evaluar con precisión diferencias moderadas pero clínicamente importantes en las tasas de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal. Además, las habilidades de los cirujanos participantes pueden influir en el resultado de un procedimiento quirúrgico específico, y en los ensayos anteriores, el necesario nivel de experiencia quirúrgica, sobre todo para el procedimiento sin bomba variaba de forma importante. Los autores afirman que al llevar a cabo su estudio en una amplia gama de entornos hospitalarios, con requisitos específicos para la experiencia quirúrgica (aquí los operadores eran cirujanos con más de 100 cirugías de cada tipo, y nunca residentes como primer operador como si pasara en otros estudios previos), se podrían superar algunas de las limitaciones de los estudios previos.
En 2009, Shroyer presentó los resultados del ROOBY (Randomized On/Off Bypass trial) con un diseño similar aunque con matices, donde no parecía salir favorecida la cirugía sin bomba tras el año de seguimiento, aunque en el primer mes como en este caso no había diferencias. El estudio que nos ocupa es más riguroso en cuanto a la selección de los cirujanos y con un mayor número de casos, y de mayor riesgo preoperatorio que parecen ser los pacientes que más se benefician de un procedimiento sin bomba. Será necesario esperar a conocer los resultados al año de seguimiento para observar las diferencias respecto a ROOBY.
Aunque como bien apunta el editorial acompañante al artículo de Frederick L. Grover, el seguimiento será el que nos dará el valor final de la cirugía sin bomba, ya que probablemente el seguimiento debe evaluarse incluso a 5 años vista debido a que su valor en cuanto a eficacia y durabilidad parece desvanecerse. Así ya existen estudios como el de Hu que incluyendo hasta 6.665 pacientes mostró que la ventaja que ofrecía la cirugía sin bomba parecía ser menor, ya que implicaba a 4,5 años de seguimiento un aumento en las tasas de revascularización repetidas, muerte cardiaca, infarto e ictus.
Obviamente se ha planeado la evaluación a 5 años de los resultados a largo plazo de este 'CORONARY trial', que aportará luz al respecto de la influencia de la experiencia del equipo de cirujanos en los resultados, y en qué grupos de pacientes existe un mayor beneficio del uso esta técnica de CRC sin bomba.
Referencia
Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting at 30 Days
- André Lamy, P.J. Devereaux, Dorairaj Prabhakaran, David P. Taggart, Shengshou Hu, Ernesto Paolasso, Zbynek Straka, Leopoldo S. Piegas,, Ahmet Ruchan Akar, Anil R. Jain, Nicolas Noiseux, Chandrasekar Padmanabhan, Juan-Carlos Bahamondes, Richard J. Novick, Prashant Vaijyanath, Sukesh Reddy, Liang Tao, Pablo A. Olavegogeascoechea, Balram Airan, Toomas-Andres Sulling, Richard P. Whitlock, Yongning Ou, Jennifer Ng, Susan Chrolavicius y Salim Yusuf, D.Phil. for the CORONARY Investigators.
- N Engl J Med 2012; 366:1489-1497.
- Unique identifier: NCT00463294.
