Estudio que analiza la incidencia de nueva fibrilación o flutter auricular (FFA) en el EMPHASIS-HF. Los autores plantean la hipótesis de que los antagonistas del receptor de aldosterona en la insuficiencia cardiaca pueden influir sobre la fibrosis auricular y su remodelado, y por tanto, sobre el riesgo de desarrollar una FFA. Dicho desarrollo fue objetivo secundario preespecificado del EMPHASIS-HF.
La metodología planteada fue la siguiente: pacientes con clase funcional II de la New York Heart Association y fracción de eyección ≤35% que eran elegibles para EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure). Una historia de FFA al inicio era recogida por los investigadores usando un formulario para casos del estudio. La presencia de una nueva FFA (en aquellos sin historia de FFA al inicio) fue recogida usando un formulario específico para este objetivo; en un análisis de sensibilidad los autores examinaron el efecto de la eplerenona sobre la FFA recogida como un acontecimiento adverso.
Los resultados del estudio muestra que la aparición de una nueva FFA se redujo significativamente por la eplerenona 25 de 911 (2,7%) vs. 40 de 883 (4,5%) en el grupo placebo (hazard ratio [HR]: 0,58; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,35-0,96; p = 0,034). La reducción del objetivo primario del estudio con eplerenona fue similar entre los pacientes con o sin FFA al inicio (HR: 0,60; IC 95%: 0,46-0,79 vs. HR: 0,70; IC 95%: 0,57-0,85, respectivamente; p para interacción = 0,41). El riesgo de muerte cardiovascular o ingreso hospitalario por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, el objetivo primario, no fue significativamente diferente en los sujetos con o sin FFA al inicio (ambos grupos de estudio combinados: HR: 1,23; IC 95%: 0,81-1,86; p=0,33).
Los autores concluyen que en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica y síntomas leves (NYHA II) la eplerenona redujo la incidencia de nueva aparición de FFA. Los efectos de la eplerenona en la reducción de episodios cardiovasculares mayores son similares en los pacientes con y sin FFA al inicio.
Comentario
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) ya habían mostrado reducir la incidencia de fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca (como en otras enfermedades cardiovasculares) en metaanálisis que incluían tanto prevención primaria como secundaria, aunque no todos los estudios han confirmado este hallazgo en prevención primaria.
La activación de los receptores mineralcorticoides por aldosterona y cortisol tiene efectos deletéreos en pacientes con enfermedad cardiovascular, se sabe que el uso de antagonistas de los receptores mineralcorticoides ha demostrado reducir los eventos tanto en pacientes con ligera como en severa insuficiencia cardiaca sistólica (EMPHASIS, RALES), así como después de un infarto de miocardio (EPHESUS). La aldosterona tiene una acción más profibrótica que la angiotensina II, pero no está tan claro que el bloqueo de la activación de los receptores mineralcorticoides por aldosterona vaya a reducir la incidencia de FFA especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica ya tratados con IECA o ARAII. En un pequeño estudio llamado SPIR-AF publicado en 2010 se había sugerido que la espironolactona podía prevenir la reocurrencia de fibrilación auricular con función sistólica de VI normal. En base a estos hallazgos se plantea este subanálisis del EMPHASIS al respecto de la aparición de FFA.
Dentro de los datos del estudio algunos hallazgos de interés son la presencia de FFA a la inclusión en este tipo de pacientes es importante (34% tenían FFA); los pacientes con FFA son mayores en cuanto a edad, predominan los varones, lo cual es curioso ya que la FA suele ser más frecuente en mujeres, mostrando además más hospitalizaciones previas por insuficiencia cardiaca, más hipertensión pero menos diabetes, el porcentaje de prescripción de IECA/ARA II y betabloqueantes era similar en los 2 grupos. La incidencia anual de FA en este ensayo estuvo en torno al 3% lo que se corresponde con la incidencia anual de otros ensayos de insuficiencia cardiaca en torno 4-5% como ocurría en COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial) y en SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) con pacientes algo más sintomáticos (NYHA III). Lo que no parece en este estudio es que desarrollar FFA condicione el pronóstico de los pacientes incluidos en el estudio.
En cuanto a las limitaciones, la más importante es que el diagnóstico de FFA es mediante el formulario de seguimiento prospectivo de los pacientes, no habiéndose realizado una monitorización ambulatoria de las arritmias, lo que hace muy probable que se haya infraestimado la incidencia de fibrilación auricular, particularmente episodios de FA paroxística, a menos que esos episodios hubiesen resultado en un deterioro sintomático que condicionase un contacto médico o el ingreso hospitalario. Obviamente otro problema es la aplicabilidad del resultado, exclusivamente en los pacientes que cumplen los criterios de inclusión síntomas ligero de insuficiencia cardiaca asociados con otro factor de riesgo como edad mayor o igual de 55 años, fracción de eyección <30% y una hospitalización cardiovascular reciente.
Probablemente estos hallazgos tendrán reflejo en las guías de manejo de la insuficiencia cardiaca de próxima publicación en este año 2012 donde los antagonistas de la aldosterona podrían unirse a los IECA y ARAII en la recomendación de su uso para la prevención de la aparición de FFA en la insuficiencia cardiaca sistólica.
Referencia
- Karl Swedberg, Faiez Zannad, John J.V. McMurray, Henry Krum, Dirk J. van Veldhuisen, Harry Shi, John Vincent, Bertram Pitt.
- J Am Coll Cardiol 2012;59:1598-1603.
