El diagnóstico y tratamiento del síncope sigue siendo para muchos un tema de difícil manejo. Aunque tengamos claros los conceptos, es complicado lograr su correcta aplicación en la práctica clínica. Este artículo nos muestra como un entorno clínico apropiado, con especialistas en el manejo del síncope y herramientas diagnósticas específicas, combinado con el uso de un software para la evaluación del síncope, reduce los ingresos y las pruebas innecesarias.
La creación de este algoritmo y software diagnóstico está basado en las actuales recomendaciones de las Guías de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope de la Sociedad Europea de Cardiología (2009).
El síncope se define como la pérdida transitoria del nivel de conciencia debida a la hipoperfusión cerebral global transitoria, caracterizada por un inicio rápido, una corta duración y una recuperación espontánea y completa, y queda englobado dentro de las denominadas pérdidas transitorias de conciencia (TLOC, Transient Loss of Consciousness). El síncope tiene una incidencia elevada en la población general (18-40/ 1000 al año), pero se calcula que solo una pequeña proporción de los casos llega a ser evaluada por un médico especialista. Su prevalencia sigue un patrón bimodal, con un primer pico entre los 10 y 30 años, y un segundo pico a partir de los 65 años. La causa del síncope puede clasificarse según la etiología (neuromediado, hipotensión ortostática, cardiogénico…) o según su mecanismo fisiopatológico (bradicardia, taquicardia, hipotensión arterial…). El síncope neuromediado es la etiología más frecuente (65%), pero si nos guiamos por el mecanismo responsable, la asistolia y el bloqueo AV, o la combinación de ambos, llegan a explicar más de la mitad de los casos de síncope de origen indeterminado. La terapia basada en la etiología se ha visto que va ligada a una alta tasa de recurrencias. Los resultados parecen ser mejores cuando la decisión terapéutica se basa en el mecanismo fisiopatológico desencadenante, como se ha demostrado en los estudios más recientes basados en los hallazgos del registrador electrocardiográfico implantable.
Los motivos para realizar una buena evaluación del síncope son dos básicamente: establecer el pronóstico, incluyendo aquí el riesgo de mortalidad, e identificar el origen para recomendar un tratamiento basado en el mecanismo desencadenante. Aunque hay unas guías de práctica clínica bien establecidas, los estudios muestran que hay una gran discrepancia entre estas y la realidad de la práctica clínica, con gran variabilidad de las pruebas diagnósticas utilizadas en cada centro. En un estudio realizado por la Universidad de Utah se vio que en muchos de los casos las pruebas diagnósticas se realizaban de forma inapropiada, un 36% de los ingresos no tenían una clara indicación y un 38% de los diagnósticos finales no eran los correctos. ¿Cómo arreglar esto? En este artículo se proponen dos estrategias:
- 'Syncope facilities', planteado como la persona adecuada, en el lugar y momento adecuado. Se trata de disponer de las instalaciones y herramientas diagnósticas apropiadas (ECG, telemetría, ecocardiograma, Holter ECG, registradores electrocardiográficos implantables, tabla basculante, estudio electrofisiológico…).
- 'Interactive decision making software'. Un algoritmo diseñado para el diagnóstico y valoración del síncope (Faint-Algorithm, F2 Solutions Inc., Utah), que incorpora las recomendaciones recientes de la Sociedad Europea de Cardiología.
Este software ha sido validado en dos estudios. En el primer estudio se vio que el 6% de las altas y el 58% de los ingresos del Servicio de Urgencias no seguían las recomendaciones de las guías. Usar el algoritmo de síncope suponía reducir un 52% la tasa de ingresos sin una diferencia significativa en la prevalencia de acontecimientos adversos. En un segundo estudio se evaluó de forma prospectiva el valor de añadir el uso del algoritmo en los pacientes ambulatorios. Se vio que su uso se relacionaba con un menor número de ingresos (2% vs. 16%, p<0,001) y un mayor número de diagnósticos en los primeros 45 días del estudio (57% vs. 39%, p= 0,02). El número de pruebas diagnósticas y consultas a otros especialistas también fue menor comparado con el manejo convencional (1,9 vs. 2,6, p=0,001), y supuso, por tanto, un menor coste por cada diagnóstico.
Comentario
Los autores de este artículo nos proporcionan una nueva herramienta para el manejo del síncope en nuestro día a día. El desasosiego que nos genera el manejo del síncope se debe, entre otras cosas, a que son varios los mecanismos de origen implicados, la mayoría de ellos banales pero algunas también letales, muchas veces de difícil identificación por su impredecibilidad, difícil reproducibilidad y carácter espaciado en el tiempo. El manejo terapéutico va a ir muy condicionado a la caracterización de estos mecanismos. Los autores nos invitan a utilizar un software, creado por ellos mismos, que puede ayudarnos a evitar ingresos innecesarios y pruebas diagnósticas redundantes. Su objetivo es facilitar nuestra labor asistencial, consiguiendo una buena orientación de cada caso desde el principio, y obtener una mejor implementación de las guías de práctica clínica actuales.
Referencia
New Concepts in the Assessment of Syncope
- Michele Brignole y Mohamed H. Hamdan.
- J Am Coll Cardiol 2012;59:1583-1591.
