Los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) e insuficiencia renal concomitante presentan un pronóstico adverso. Las ecuaciones más usadas para determinar la función renal son la Cockroft-Gault (C-G), la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Este estudio tiene como objetivo evaluar el valor pronóstico de estas fórmulas en la IC.
En este estudio prospectivo se incluyeron un total de 925 pacientes. El 72% de ellos fueron varones, la mediana (RIQ) de edad fue 69 (59-75,5) años y la mayoría estaban en clase funcional II o III de la NYHA (55,6% y 36,3% respectivamente). La principal etiología de la insuficiencia cardiaca fue la isquémica (56%) y la mediana (RIQ) de fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 31% (23,5-39%). Se clasificó la función renal en 4 grupos de acuerdo a la TFGe: ≥90, 90 a 60, 60 a 30 y <30 ml/min/1,73m². El seguimiento fue de 1202 días (RIQ 627,2-2156,5 días).
La prevalencia de la insuficiencia renal difirió significativamente de acuerdo a la fórmula utilizada: 58% con la C-G, 49% con la MDRD y 53% con la CKD-EPI. Las tres fórmulas se correlacionaron significativamente, siendo la mejor correlación la encontrada entre la MDRD y la CKD-EPI. Las tres fórmulas fueron efectivas en la predicción de mortalidad a largo plazo. Sin embargo, la C-G fue la más precisa de acuerdo al modelo de riesgos proporcionales de Cox (HR 0,75 vs. 0,81 con la MDRD y 0,80 con la CKD-EPI), el área bajo la curva (0,67 vs. 0,62 y 0,64, respectivamente) y el criterio de información Bayesiano (ambos analizados como variable continua o categórica).
Utilizando las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, las tres fórmulas mostraron valores predictivos pronósticos significativamente elevados; en cambio, fue más marcado con la fórmula de C-G: valores chi-cuadrado de 140 para C-G frente a 70 para CKD-EPI y 69,9 para MDRD, manteniéndose la fórmula de C-G como la más precisa para la predicción de mortalidad incluso tras ajustar por otras covariables como la edad, la clase NYHA, la fracción de eyección, la etiología de la insuficiencia cardiaca, la diabetes, los niveles plasmáticos de urea, la hospitalización reciente por insuficiencia cardiaca y el tratamiento con betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Además, la fórmula de C-G reclasificó mejor a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad. Así, se obtuvo un NRI (Net Reclassification Improvement) de 21,02% (IC 95% 12,75% a 29,9%; p< 0,001) con respecto a la MDRD y un NRI de 13,10% (IC 95% 5,6% a 20,6%; p< 0,001) en comparación con la CKD-EPI. Es decir, la fórmula de C-G reclasificó 1 de cada 5 pacientes comparada con la MDRD y 1 de cada 8 comparada con la CKD-EPI. La reclasificación utilizando el IDI (Integrated Discrimination Improvement) también favoreció significativamente a la fórmula de C-G: IDI de 5,04 (IC 95% 4,1 a 5,97; p< 0,001) en comparación con la MDRD y un IDI de 3,77 (IC 95% 3,05 a 4,49; p< 0,001) en comparación con la CKD-EPI.
Los autores concluyen que de las tres fórmulas usadas, la fórmula de C-G fue la más precisa para predecir la mortalidad en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca.
Comentario
En la insuficiencia cardiaca es frecuente la presencia de insuficiencia renal y esta se asocia a un peor pronóstico, por este motivo es fundamental el determinar de forma precisa la TFGe. Los métodos más precisos para calcular la función renal, la determinación de la TFG mediante técnicas con isótopos y el aclaramiento de creatinina en muestra urinaria de 24 horas, no se utilizan habitualmente en la práctica clínica. Por ello, se han desarrollado varias fórmulas que permiten calcular la TFGe a partir de la creatinina sérica. La fórmula de C-G se desarrolló para estimar el aclaramiento de creatinina en situaciones con función renal ligeramente alterada y tiende a sobreestimar la función renal cuando existe mayor grado de insuficiencia renal, probablemente porque se desarrolló para estimar aclaramiento de creatinina, en función de la edad, el sexo, el peso y la creatinina plasmática, y no el filtrado glomerular. En cambio, la fórmula de MDRD, que utiliza como variables la edad, el sexo, la raza y la creatinina plasmática, se desarrolló en pacientes con insuficiencia renal ya establecida, de modo que su precisión es menor en caso de insuficiencia renal leve. La nueva fórmula CKD-EPI se desarrolló en la población general estadounidense y utiliza las mismas variables que la MDRD, siendo más precisa que la MDRD en pacientes con TFGe >60 ml/min/1,73 m². Sin embargo, en la población de derivación de la fórmula CKD-EPI tan solo se incluyó un pequeño porcentaje de pacientes de edad avanzada y un pequeño grupo perteneciente a razas minoritarias.
A pesar de la importancia pronóstica de la función renal en la insuficiencia cardiaca hay poca literatura que permita comparar estas fórmulas en este contexto. En el presente trabajo se incluyó una población bastante representativa de los pacientes que se siguen ambulatoriamente con insuficiencia cardiaca en la práctica clínica habitual. La edad media fue de 70 años, la mayoría estaban en clase funcional II o III, más de la mitad eran hipertensos, en torno al 85% recibían tratamiento betabloqueante y bloqueadores del sistema renina-angiotensina y la etiología más frecuente fue la cardiopatía isquémica.
Aproximadamente la mitad de los pacientes presentaba insuficiencia renal definida como TFGe < 60 ml/min/1,73 m². Con la fórmula de C-G fue del 58,3%, con la MDRD del 48,4% y con la CKD-EPI un 53,4%. Probablemente, las variables que componen cada ecuación y las características de la población del estudio y la de derivación de cada una de ellas puedan explicar en parte estas pequeñas diferencias en la prevalencia de la insuficiencia renal con cada una de ellas.
Las tres fórmulas se correlacionaron entre sí y la mayor correlación se observó entre la MDRD y la CKD-EPI. Como todas las fórmulas basadas en la creatinina sérica, variaciones en el nivel de creatinina sérica, especialmente en caso de sobrepeso o bajo peso por la influencia de la masa muscular, pueden influir en la TFGe.
En cuanto a la predicción pronóstica, las tres fórmulas sirvieron para predecir la mortalidad en insuficiencia cardiaca en estos pacientes ambulatorios, siendo la C-G la más precisa. Como se comentó previamente, la fórmula de C-G incluye el peso, a diferencia de las otras dos. La C-G identifica más pacientes con TFGe < 60 y < 30 ml/min/1,73 m² y estos tienen mayor edad y menor índice de masa corporal que aquellos clasificados por la MDRD o la CKD-EPI. En algunos estudios se ha mostrado que el índice de masa corporal bajo se correlaciona con incremento de la mortalidad en la insuficiencia cardiaca.
También en estudios de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST se ha establecido que la fórmula de C-G predice el riesgo mejor que la MDRD y además, identifica un mayor número de pacientes que requieren ajuste de dosis de tratamiento anticoagulante, particularmente entre los subgrupos de mayor riesgo de sangrado.
Referencia
- Elisabet Zamora, Josep Lupón, Joan Vila, Agustín Urrutia, Marta de Antonio, Héctor Sanz, Maria Grau, Jordi Ara y Antoni Bayés-Genís.
- J Am Coll Cardiol. 2012; 59: 1709-1715.
