El accidente vascular cerebral (ACV) constituye actualmente una causa importante de morbi-mortalidad, conformando además, un grupo de alto riesgo para un nuevo episodio vascular. En alrededor del 40% de los ACV no se llega a identificar una causa responsable, denominándose criptogénicos.
El foramen oval permable (FOP) constituye una posible fuente de paso de material embólico de derecha a izquierda hacia el cerebro. La prevalencia de FOP en la población general oscila entre el 20-26%. Numerosos estudios han encontrado asociación entre la presencia de FOP y ACV. Sin embargo, existe controversia en cuanto a la prevención secundaria en este subgrupo de pacientes y cuáles de ellos se benefician de un cierre percutáneo de FOP.
El objetivo de este estudio fue evaluar el cierre percutáneo del FOP en comparación con tratamiento médico en pacientes con ACV o ictus criptogénico y FOP. Para ello, se incluyeron 909 pacientes con antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio (AIT) criptogénico en los últimos 6 meses y presencia de FOP en ecocardiografía transesofágica. Se randomizaron 1:1 a recibir cierre percutáneo más terapia antiplaquetaria (AAS 81 o 325 mg durante 2 años y clopidogrel 75 mg durante 6 meses) o tratamiento médico solo (AAS, warfarina o ambos). El objetivo combinado fue ACV/AIT durante 2 años de seguimiento, muerte por cualquier causa en los primeros 30 días y muerte de causa neurológica entre el día 31 y los 2 años. La incidencia del objetivo primario a los dos años fue del 5,5% en el grupo de cierre y del 6,8% en el grupo de tratamiento médico [RR 0,78 IC 95%(0,45-1,35)] p=0,37. La tasa de ictus fue del 2,9% en el grupo de cierre y de 3,1% en el grupo de tratamiento médico [0,90 IC 95%(0,41-1,98)], p=0,79 y la tasa de AIT 3,1% vs. 4,1% [0,75; IC 95% (0,36-1,55)], p=0,44. No se produjo ninguna muerte a los 30 días ni a los dos años de seguimiento. La tasa de complicaciones vasculares mayores en el grupo de cierre fueron del 3,2%, con un éxito en el implante del dispositivo del 86%. Los autores concluyen que en los pacientes con ictus/AIT criptogénicos y FOP no se encontraron diferencias significativas entre el cierre percutáneo y el tratamiento médico para la prevención de recurrencias.
Comentario
La prevención secundaria en pacientes con ictus/AIT criptogénicos sigue siendo motivo de controversia, ello queda patente en las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Ictus del año 2010, donde establecen como clase de recomendación IIa, nivel de evidencia B el tratamiento con antiagregantes plaquetarios a este subgrupo de pacientes, señalando que no existe suficiente evidencia para recomendar el cierre de FOP en estos pacientes (clase IIb, nivel de evidencia C). Por ello era necesario un estudio randomizado, que alojara un poco de luz a esta cuestión.
En este estudio, no hubo diferencias en cuanto a reducción del riesgo de ictus, AIT o muerte entre ambos tratamientos. Además la tasa de eventos vasculares mayores asociados al implante del dispositivo de cierre fue del 3,2% y lo que fue más llamativo, una incidencia de fibrilación auricular del 5%, causa no despreciable de posibles ictus/AIT.
Podemos extraer de este estudio que el ACV criptogénico parece ser una entidad con una etiología muy heterogénea donde no solo juega un importante papel el FOP. Por lo que sería necesario una muy buena selección de los pacientes y nuevos estudios randomizados con mayor muestra para establecer una indicación consistente.
Referencia
Closure or Medical Therapy for Cryptogenic Stroke With Patent Foramen Ovale
- Anthony J. Furlan, Mark Reisman, Joseph Massaro, Laura Mauri, Harold Adams, Gregory W. Albers, Robert Felberg, Howard Herrmann, Saibal Kar, Michael Landzberg, Albert Raizner y Lawrence Wechsler, for the CLOSURE I Investigators.
- N Engl J Med 2012; 366:991-999.
