Declaración de posición del Grupo de Trabajo de Ejercicio Físico en Insuficiencia Cardiaca de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología, que trata el tema de la falta de adherencia al ejercicio físico en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), sus posibles causas y posibles soluciones.
Contenido elaborado por la
Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca
Existe sobrada evidencia del beneficio del ejercicio físico en cuanto a mejoría sintomática en pacientes estables con IC crónica, apareciendo en las guías con una recomendación Clase I dentro del tratamiento no farmacológico de todos los pacientes con IC crónica. Sin embargo, la implementación de esta medida en la práctica clínica es aún muy pobre.
En los ensayos que han evaluado el ejercicio físico frente a objetivos más duros tales como mortalidad u hospitalizaciones (fundamentalmente el estudio HF-ACTION, Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training, Flynn et al. JAMA 2009), no han logrado reducciones significativas en la mortalidad ni en la necesidad de hospitalización. La causa principal de este hecho es que incluso en un entorno controlado como en el que se desarrolló dicho ensayo clínico, la adherencia al ejercicio prescrito incluso en el grupo de tratamiento con ejercicio físico fue baja, alrededor del 40%. Esto pone de manifiesto la dificultad que entraña la introducción de cambios en el estilo de vida en este grupo de pacientes, en particular los relativos a la actividad física.
Este trabajo analiza los posibles puntos débiles, o “barreras” de la adherencia al ejercicio físico, y propone estrategias que pueden ayudar a mejorar el cumplimiento de la actividad física, tanto dentro de programas estructurados de rehabilitación cardiaca, como en pacientes ambulatorios. En la tabla 1 se resume lo más destacado del artículo:
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Barreras |
Recomendaciones |
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Relativas al paciente - Edad avanzada - Bajo nivel educativo - Bajo nivel socioeconómico - Pertenencia a minorías - Ansiedad y depresión - Problemas logísticos (transporte…) - Falta de motivación Económicas y sociales - Falta de recursos - Falta de cobertura sanitaria |
- Optimizar el manejo de la insuficiencia cardiaca y de las comorbilidades. - Preguntar a los pacientes acerca del ejercicio y los niveles de actividad en cada visita. - Evaluar el tipo de ejercicio preferido. - Preguntar a los pacientes acerca de sus actitudes y creencias relacionadas con la realización de ejercicio con insuficiencia cardiaca. - Utilizar un enfoque centrado en el paciente para que este se comprometa con los objetivos terapéuticos. - Realizar despistaje de depresión y tratarla de acuerdo a las recomendaciones. - Mejorar el alivio del dolor y la movilidad articular en pacientes con artritis. - Solicitar a los pacientes con IC que realizan ejercicio que animen a otros (reuniones, vídeos, etc.). - Discutir cómo el ejercicio puede encajar en la vida diaria del paciente. - Establecer objetivos realistas a la hora de aumentar la actividad física. |
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Sistema sanitario - Falta de experiencia en pacientes con IC - Falta de disponibilidad o capacidad - Falta de remisión - Falta de formación sobre la importancia del ejercicio |
- Enviar al paciente a un programa de rehabilitación cardiaca siempre que sea posible. - Formar a los clínicos en estrategias cognitivo conductuales y para realizar entrevistas motivacionales. - Conocer los recursos disponibles en el área. - Determinar la disponibilidad de los diferentes tipos de programas (en grupo, individual, domiciliario, en el hospital…) para ajustarlos a cada paciente. - Establecer un canal claro de derivación de pacientes. - Incluir la derivación de pacientes y el cumplimiento de los programas como criterios de calidad. |
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Relativos a la enfermedad - Severidad de los síntomas - Nivel de discapacidad - Tasa de progresión de la enfermedad - Impacto de las comorbilidades (incluidos la depresión y el deterioro cognitivo) |
- Dar información sobre:
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Relativos a la terapia - Falta de relevancia de algunos ejercicios para la vida diaria - Dificultad para incorporar el ejercicio a la vida diaria |
- Enseñar al paciente: ejercicios de respiración para reducir la disnea; a graduar de forma subjetiva la fatiga percibida como guía para la intensidad del ejercicio (actividad recomendada en niveles 11 – 13 de la escala de Borg), signos de alarma para detener el ejercicio (dolor torácico, disnea intensa, mareo, etc.). - Apoyar al paciente: para identificar motivación para realizar ejercicio durante la hospitalización, a traducir esas intenciones en planes específicos de ejercicio. - Realizar sesiones dirigidas individualizadas con aquellos pacientes que no han considerado realizar ejercicio o que se mantienen reticentes al mismo. - Fomentar aquellas actividades que el paciente prefiera (jardinería, baile, gimnasia acuática, natación…). - Involucrar a la familia y entorno del paciente si es posible, para que le apoyen y animen a realizar ejercicio. |
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No olvidar - Monitorizar las actividades (diarios de ejercicios, podómetros, acelerómetros, incluso con posibilidad de recuperar registros gráficos de la actividad y los objetivos conseguidos). - Que el felicitar y animar a los pacientes cuando consiguen algún cambio o cuando alcanzan un objetivo puede aumentar la adherencia al ejercicio. |
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Comentario
Se trata de un interesante y práctico artículo dirigido tanto a médicos como al resto de profesionales sanitarios (enfermeros, fisioterapeutas, psicólogos, etc.) involucrados en el tratamiento de pacientes con IC, tanto en unidades de rehabilitación cardiaca como en otros ámbitos. El ejercicio físico es un componente crucial del tratamiento de la IC e incluso aquellos pacientes que realizan un programa de rehabilitación cardiaca supervisado, presentan baja adherencia al ejercicio. Este trabajo expone las principales barreras para una correcta adherencia a las pautas de ejercicio, y propone diferentes estrategias a implementar para conseguir que un mayor número de pacientes adquieran hábitos de ejercicio estables y duraderos. Supone sin duda una herramienta útil para aquellos profesionales que trabajan a diario con estos pacientes.
Referencia
- Conraads VM, Deaton C, Piotrowicz E, Santaularia N, Tierney S, Piepoli MF, Pieske B, Schmid JP, Dickstein K, Ponikowski PP, y Jaarsma T.
- Eur J Heart Fail (2012) 14 (5): 451-458.
