Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo publicado en el American Journal of Cardiology, que analiza la relación entre la hemoglobina A1c (HbA1c) y el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), diabéticos o no.
Contenido elaborado por la
Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca
La asociación entre los niveles de HbA1c y el pronóstico de los pacientes IC con y sin diabetes mellitus (DM) no está bien establecida. En este trabajo se analizaron de forma retrospectiva 845 pacientes con IC avanzada de un solo centro de referencia entre 1999 y 2010 (edad media 55 años, 72% varones), y se estratificaron según la presencia (n=358) o la ausencia (n=487) de DM, y en función de los niveles de HbA1c, divididos en cuartiles específicos para cada cohorte (Tabla 1). Los objetivos primarios analizados fueron muerte por cualquier causa y el combinado de muerte o trasplante cardiaco urgente a los 2 años de seguimiento. A los 2 años, 181 pacientes precisaron trasplante cardiaco urgente y 180 murieron. Los resultados se resumen en la Tabla 1:
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DIABÉTICOS |
NO DIABÉTICOS |
||||
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Cuartil |
HbA1c (%) |
Supervivencia a los 2 años (%) |
Cuartil |
HbA1c (%) |
Supervivencia a los 2 años (%) |
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1 |
<6,4 |
47,9 |
1 |
<5,6 |
50,4 |
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2 |
6,5-7,2 |
41,5 |
2 |
5,7-6,0 |
60,6 |
|
3 |
7,3-8,5 |
60,7 |
3 |
6,1-6,5 |
51,1 |
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4 |
>8,6 |
65,3 |
4 |
>6,6 |
49,9 |
Tabla 1. Supervivencia a 2 años en los pacientes diabéticos y no diabéticos, en función de los niveles de HbA1c divididos en cuartiles.
En la cohorte de pacientes diabéticos, la supervivencia libre de eventos a los 2 años fue significativamente superior (p = 0,005) en los dos cuartiles de mayor HbA1c. En cambio, en la cohorte de pacientes no diabéticos, aquellos con niveles de HbA1c entre 5,7% y 6,0% presentaron una mayor supervivencia, pero sin diferencias estadísticamente significativas entre los cuartiles (p = 0,433).
Se realizó además un análisis multivariante que incluyó la edad, el sexo, el IMC y la FEVI, y tras ajustar por estos parámetros, se observó que en los pacientes de toda la cohorte (DM y no DM), por cada incremento en un punto de HbA1c, disminuía en un 8% el riesgo de muerte o necesidad de trasplante urgente. Estas diferencias eran mucho más marcadas en la cohorte de pacientes diabéticos, donde por cada punto que aumentaba la HbA1c el riesgo de muerte o trasplante urgente disminuía en un 15%. Sin embargo, este mismo análisis en la cohorte de no diabéticos no mostró diferencias en cuanto al riesgo de muerte o trasplante en función de los niveles de HbA1c.
Comentario
Presentamos un estudio de cohortes retrospectivo que analiza la relación entre los niveles de HbA1c y los eventos en pacientes con IC avanzada, y que muestra que, los pacientes diabéticos con IC avanzada y niveles de HbA1c por encima de 7,3% presentan mayor supervivencia que aquellos con niveles de HbA1c más bajos. Sin embargo, en los pacientes no diabéticos con IC avanzada, los niveles de HbA1c no fueron un predictor de supervivencia.
Actualmente, y sobre todo desde la publicación del estudio ACCORD (Gerstein et al. NEJM 2011), se acepta que el control intensivo de la glucemia en pacientes de alto riesgo cardiovascular no aporta beneficios en cuanto a morbimortalidad cardiovascular. En los pacientes con IC avanzada y diabéticos, los estudios previos que analizan los resultados en función del control glucémico mediante los niveles de HbA1c muestran resultados contradictorios. Así, el estudio CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) mostró que el riesgo cardiovascular aumentaba cuanto mayores eran los niveles de HbA1c. Sin embargo, otro estudio de una cohorte de más de 6.000 pacientes (Aguilar et al. JACC 2009), muestra una curva en “U”, con mejor supervivencia en el grupo de pacientes con HbA1c entre 7,1% y 7,8%.
Los resultados del estudio que presentamos, parecen apoyar esta última hipótesis, que pone de manifiesto una relación compleja entre el control glucémico, la HbA1c, y la supervivencia en los pacientes con IC avanzada y DM. Así, los autores señalan que los niveles de HbA1c son un marcador del estado metabólico global, y que se pueden ver influenciados por la desnutrición proteica y el estrés metabólico, frecuentes en pacientes con IC avanzada, lo que podría explicar que unos mayores niveles de HbA1c se relacionen con un mejor pronóstico. Asimismo, algunos tratamientos antidiabéticos se han asociado con aumento de la mortalidad en pacientes con IC, lo que podría haber influido en los mejores resultados de aquellos pacientes con peor control glucémico.
Se trata no obstante de un estudio observacional, en el que variables confundidoras no medidas podrían haber influido en los resultados observados. Además, las últimas guías de la ADA establecen el diagnóstico de DM en pacientes con HbA1c >6,5%, y en el presente estudio, pacientes con HbA1c por encima de este nivel, con DM subclínica o no diagnosticada, fueron considerados “no diabéticos”. Por todo ello, no se pueden extraer recomendaciones directas sobre el manejo del control glucémico en estos pacientes, pero a la espera de ensayos prospectivos, y tal y como indican las actuales guías de práctica clínica, los niveles de HbA1c objetivo deben individualizarse en cada paciente, y en aquellos pacientes con IC avanzada que presenten problemas de hipoglucemia u otros efectos adversos de la medicación antidiabética, unos niveles de HbA1c menos estrictos (<8%) podrían considerarse razonables. En cambio, hasta que no dispongamos de más datos, en pacientes con buena tolerancia a la medicación antidiabética, los objetivos de HbA1c probablemente deban continuar en las cifras recomendadas por las guías (7%), individualizando en cada paciente.
Referencia
- Tomova GS, Nimbal V, Horwich TB.
- doi:10.1016/j.amjcard.2012.02.022.
