Subanálisis del estudio PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) que compara el efecto de ticagrelor versus clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), en un subgrupo de pacientes de alto riesgo que presentan un antecedente de ictus o ataque isquémico transitorio.
La base sobre la que los autores plantean este estudio es que los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) e historia de ictus o ataque isquémico transitorio (AIT) presentan un riesgo aumentado de recurrencia de eventos cardíacos y hemorragias intracraneales.
La metodología utilizada consistió en evaluar los efectos del tratamiento con ticagrelor versus clopidogrel en pacientes con SCA con o sin historia previa de ictus o AIT dentro del ensayo clínico PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes). Como resultados los autores presentan que de los 18.624 pacientes aleatorizados, 1.152 (6%) tenían historia previa de ictus o AIT. Este grupo de pacientes mostraba tasas mayores de infarto de miocardio (11,5% versus 6,0 %), muerte (10,5% versus 4,9%), ictus (3,4% versus 1,2%), y sangrado intracraneal (0,8% versus 0,2%) cuando se comparan con pacientes sin ictus o AIT previo. Entre los pacientes con historia de ictus o AIT la reducción del objetivo primario compuesto y la mortalidad tras un año de seguimiento con ticagrelor versus clopidogrel era consistente con los resultados globales del ensayo clínico: 19,0% vs. 20,8% (Hazard ratio, HR 0,87; Intervalo de confianza del 95%, IC 95%; 0,66-1,13, interacción valor-p=0,84) y 7,9% vs. 13,0%, HR. 0,62 (IC 95%; 0,42-0,91). El global para tasa de sangrado definida para PLATO fue similar; 14,6% vs. 14,9%, HR 0,99 (IC 95%; 0,71-1,37) y el sangrado intracraneal ocurrió infrecuentemente (4 vs. 4 casos, respectivamente).
Los autores de este subanálisis del PLATO concluyen que en pacientes con SCA con historia previa de ictus isquémico o AIT presentan tasas mayores de eventos clínicos cuando se comparan con los pacientes sin ictus o AIT previo. Sin embargo, la eficacia y el sangrado con ticagrelor en estos pacientes de alto riesgo fue consistente con la población global del ensayo clínico mostrando un beneficio clínico neto favorable y asociando un impacto positivo sobre la mortalidad.
Comentario
Los datos de subanálisis del PLATO confirman los hallazgos que ya habían presentado varios ensayos clínicos y bases de datos al respecto de que el tratamiento de los pacientes ingresados por SCA y antecedentes de ictus o AIT supone un mayor riesgo de eventos adversos isquémicos, mortalidad y sangrados, manteniéndose dicho resultado también tras ajuste multivariable de las diferencias iniciales. A pesar de una buena adherencia a las guías clínicas relativas a los tratamientos farmacológicos y procedimientos invasivos, los pacientes con ictus o AIT previos mostraron una tasa de mortalidad que se duplicó, y un riesgo tres y cuatro veces mayor para ictus y hemorragia intracerebral, respectivamente. Por todo ello, los pacientes con antecedentes de ictus constituyen un reto real al tratamiento. Es sabido que la mayoría de los factores que indican alto riesgo isquémico también indican un alto riesgo de sangrado. En esta población riesgo elevado, el equilibrio entre la seguridad y la eficacia del tratamiento antitrombótico va a ser particularmente importante.
Los resultados sobre isquemia y hemorragia han sido evaluados en pacientes con antecedentes de ictus o AIT en varios estudios anteriores con fármacos antitrombóticos. Cuando se comparó el clopidogrel con placebo nominalmente se redujo el objetivo primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus en el subgrupo de pacientes con ictus previo y enfermedad aterosclerótica estable en el ensayo CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance), aunque no se mostraron datos al respecto de pacientes donde se comparó clopidogrel versus placebo en pacientes con ictus previo y SCA. La doble terapia antiplaquetaria con aspirina y clopidogrel en pacientes de alto riesgo con ictus isquémico reciente o AIT se asoció con una reducción numérica de los eventos vasculares mayores, pero aumentó el riesgo de sangrados mayores o que amenazan la vida en comparación con clopidogrel solo dentro del ensayo MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients). En el ensayo clínico TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction 38) el prasugrel redujo la variable principal compuesta isquémica en comparación conclopidogrel, a un costo de eventos de sangrado mayor más frecuentes. La tasa de hemorragia intracraneal y hemorragia mayor en general con prasugrel frente a clopidogrel fue mayor en la cohorte de pacientes con antecedentes de ictus o AIT dando lugar beneficio clínico neto negativo; lo que llevó a las autoridades reguladoras a contraindicar el uso de prasugrel en este subgrupo de pacientes de alto riesgo, así como desaconsejar su uso en las guías más recientes en este tipo de pacientes la mayoría de los comités de directrices.
En un editorial acompañante al artículo, Freek W.A. Verheugt plantea la siguiente interrogante: ¿Son los datos presentados lo suficientemente tranquilizadores para el uso rutinario de ticagrelor en lugar de clopidogrel en pacientes con SCA e historia previa de ictus? Y utiliza dos argumentos, el primero, no tendremos un buen estudio que lo aclare a corto plazo porque el PEGASUS, que estudia ticagrelor en infarto antiguo excluye el ictus previo, y en prasugrel, otro de sus ensayos, tampoco incluye estos pacientes, y el otro argumento se refiere al subanálisis comentado indicando que el número de eventos es insuficiente para afirmar con certeza que existe tal seguridad, además en el propio artículo dentro de las limitaciones se afirma que el estudio no tiene potencia suficiente para los análisis y los pacientes no se aleatorizaron para ese factor de riesgo lo que sesga la muestra.
Finalmente, podemos decir que este subanálisis tiene dos elementos a destacar, por un lado, muy probablemente conducirá a más estudios prospectivos ya que podríamos concluir que los resultados no son totalmente definitivos, y más al existir dudas con otros antiagregantes; y por otro, nos descubre de nuevo el interés por ciertas poblaciones que en los ensayos no están muy representadas habitualmente pero que presentan un riesgo para eventos cardiovasculares mucho mayor como se demuestra en este subanálisis.
Referencia
- Stefan K. James, Robert F. Storey, Nardev Khurmi3, Steen Husted, Matyas Keltai, Kenneth W. Mahaffey, Juan Maya, Joao Morais, Renato D. Lopes, Jose C. Nicolau, Prem Pais, Dimitar Raev, Jose L. Lopez Sendon, Susanna R. Stevens, Richard C. Becker.
- doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.082727
Unique identifier: NCT00391872.
