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Sangrado gastrointestinal con doble antiagregación tras intervencionismo coronario

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Estudio prospectivo que analiza la localización del sangrado que ocurre en los pacientes con doble antiagregación tras intervencionismo coronario y el efecto de los inhibidores de la bomba protones (IBP) en dicha población.

Los autores plantean su estudio desde la siguiente perspectiva, los pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea van a requerir de doble antiagregación. También es conocido que los inhibidores de la bomba de protones se recomiendan para la prevención de las complicaciones gastrointestinales (GI) altas. Los autores plantean en este trabajo que ningún estudio ha determinado la tasa y el tipo de los episodios de sangrado gastrointestinal en estos pacientes en la práctica clínica diaria, siendo esto lo que pretenden estudiar.

Para ello diseñaron un estudio observacional con seguimiento prospectivo para confirmar el uso de los medicamentos  y la ocurrencia de eventos, los cuales fueron validados. Se siguieron en forma de cohorte 1.219 pacientes consecutivos en los que se realizó intervención coronaria percutánea en Zaragoza (España). Se consideraron como variables principales de resultado el sangrado GI mayor y eventos cardiovasculares.

Los resultados fueron los siguientes: al alta, el 96,7% de los pacientes recibía doble antiagregación y el 76,6% estaba bajo tratamiento con IBP, que aumentó hasta el 87,9% durante el seguimiento de los 2.107,6 pacientes(pc)-año (1,72 ± 1,07 años/paciente). Hubo ocho pacientes que desarrollaron un sangrado gastrointestinal durante la hospitalización y 27 pacientes durante el seguimiento (1,52 sangrados por cada 100 pc-año). La mayoría de eventos de sangrado GI (81,4%) se produjeron durante el primer año (el tiempo medio hasta un episodio de sangrado: 7,03 ± 7,65 meses) y el 84,6% de los pacientes estaban recibiendo crónicamente un IBP en el momento de la hemorragia. La hemorragia digestiva baja se produjo con más frecuencia que hemorragia digestiva alta (74% hemorragia digestiva baja-HDB frente a un 26% de hemorragia digestiva alta-HDA). Una historia de úlcera péptica y el uso concomitante de warfarina fueron los únicos factores de riesgo identificados para el sangrado gastrointestinal alto o bajo, respectivamente.

Con estos resultados los autores concluyen que entre los pacientes con doble antiagregación y terapia asociada con IBP, los episodios de sangrado gastrointestinal son más frecuentes en el tracto gastrointestinal inferior. En este cambio en el patrón de sangrado puede estar reflejando el éxito de la gastroprotección y traslada el punto de atención sobre la investigación orientada a tratar la hemorragia digestiva baja en esta población.

Comentario

Es algo bien establecido que la aspirina se asocia con un riesgo dos veces mayor de HDA, y que dicho riesgo se incrementa aún más cuando esta terapia se combina con clopidogrel. La presencia de una edad mayor de 70 años, historia previa de úlcera (si fue complicada mayor, que sin complicaciones), infección por Helicobacter Pylori, y la terapia concomitante con anticoagulantes, AINEs o esteroides, van a ser factores de riesgo de HDA en los usuarios de aspirina. El riesgo de sangrado GI aumenta en relación con el número de factores de riesgo. Un reciente documento de consenso ha llegado a la conclusión de que un IBP debe considerarse en cualquier persona con factores de riesgo para sangrado gastrointestinal que esté recibiendo terapia antiplaquetaria. Aunque debemos recordar que existen datos que han despertado preocupaciones al respecto de que la coadministración de un IBP con clopidogrel podría plantear un riesgo de interacción de medicamentos a través del citocromo P450 2C19, y por lo tanto, podría aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares; las recomendaciones referidas previamente se basan en la falta de una firme evidencia sobre una interacción clínicamente importante que conduzca a resultados cardiovasculares peores y la inconsistente de la asociación entre el uso de IBP y aumento de eventos cardiovasculares.

Por otro lado, se sabe que la aspirina puede dañar el tracto gastrointestinal bajo y promover sangrado. Tanto estudios epidemiológicos como la cápsula endoscópica han demostrado un mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales bajas y daños en la mucosa del intestino delgado entre usuarios de dosis bajas de aspirina.

Los autores destacan que no existen estudios al respecto de los sangrados GI y su localización en pacientes con doble antiagregación. En la literatura empiezan a mostrarse datos indirectos que apoyan los de este interesante estudio, como que han disminuido las hospitalizaciones por sangrado GI de origen alto y han experimentado un aumento significativo los ingresos por sangrado GI de nivel bajo, lo que se ha empezado a atribuir a una mejora en las estrategias de prevención de las complicaciones GI por AINEs y aspirina a nivel alto.

Uno de los datos de interés del estudio es que nos muestra la frecuencia del sangrado actual bajo doble antiagregación con datos de escasa incidencia siguiendo las recomendaciones de tratamiento con IBP. Otro punto a destacar de los resultados de este estudio es que en muchos casos el episodio de sangrado acaba desvelando procesos subyacentes como cánceres y anomalías vasculares, lo cual probablemente nos anime a tener más en cuenta este tipo de eventos y que no solo nos lleve a plantearnos si se debe o no continuar la doble antiagregación, sino también a buscar una causa subyacente para ese sangrado que pudiera ser relevante.

Una de las fortalezas del estudio es la de clasificar los eventos como altos o bajos, lo que nos aporta una comprensión más clara al respecto de las complicaciones GI bajo doble antiagregación en un contexto de pacientes tratados de forma importante con IBPs para prevenir el sangrado alto, y que muestra un cambio de paradigma, presentando un mayor número de sangrados de origen inferior. Se le puede achacar al estudio una limitación al respecto de su planteamiento observacional-prospectivo, en los que se refiere al cumplimiento terapéutico y episodios de sangrado no detectados, ya que las evaluaciones en muchos casos eran telefónicas.

El estudio de Casado y colaboradores abre una puerta dentro de la investigación del sangrado relacionado con antiagregación llevando el foco más allá del lugar habitual que estaba centrado en estómago y esófago, lo que nos obligará probablemente a plantear nuevas estrategias diagnósticas y búsqueda de tratamientos más eficaces a nivel de intestino delgado; campo este, el del sangrado, que con la irrupción de escalas como CRUSADE, comienza a estar mucho más presente en nuestra práctica clínica diaria dada su implicación en el pronóstico.

Referencia

Lower GI Bleeding is More Common Than Upper Among Patients on Dual Antiplatelet Therapy: Long-Term Follow-up of a Cohort of Patients Commonly Using PPI Co-Therapy

  • Rubén Casado-Arroyo, Mónica Polo-Tomas, Maria P Roncalés, James Scheiman, Ángel Lanas.
  • Heart 2012;98:718-723.

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