La ivabradina en el estudio SHIFT demostró una reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, con tratamiento de base optimizado que incluía betabloqueantes. El subanálisis publicado en JACC analiza el papel de los betabloqueantes sobre el efecto de la ivabradina en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.
Los betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca sistólica han demostrado que la reducción de la frecuencia cardiaca reduce los eventos, especialmente en aquellos pacientes con frecuencias más elevadas. La ivabradina añadida al tratamiento con betabloqueantes también ha conseguido un beneficio en estos pacientes. El subestudio presentado analiza si la dosis de betabloqueante al inicio del estudio influye sobre la respuesta a ivabradina.
El estudio SHIFT incluyó pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica, ritmo sinusal y frecuencia cardiaca superior a 70 latidos/min. El tratamiento betabloqueante de base fue categorizado en función de si tomaban o no betabloqueantes, y en estos últimos, en función de la dosis alcanzada respecto a la dosis recomendada por la Sociedad Europea de Cardiología: <25%, 25% a <50%, 50 % a <100%, y el 100% de las dosis recomendadas. El impacto de la ivabradina sobre la muerte cardiovascular o sobre la hospitalización por insuficiencia cardiaca (criterio de valoración principal), se analizó en cada subgrupo con el tiempo hasta el primer evento utilizando modelos de Cox ajustado por la frecuencia cardiaca.
Las razones más frecuentes por las que no se administró un betabloqueante fueron EPOC, hipotensión, asma, o descompensación cardiaca. En los que tomaban un bloqueador beta, pero no alcanzaron la dosis objetivo, la distribución de los motivos a través de las 3 categorías fueron similares a las razones de no uso de betabloqueantes.
Se encontraron reducciones estadísticamente significativas en la variable principal de valoración o en los ingresos hospitalarios por empeoramiento de insuficiencia cardiaca para aquellos pacientes que no tomaban betabloqueantes y para cada categoría de la dosis de betabloqueante hasta <50% de la dosis objetivo, con una tendencia a la reducción en la magnitud del efecto conforme se incrementa la dosis de betabloqueante. A pesar de esto, en las pruebas de interacción no se encontró una diferencia en el efecto del tratamiento tras ajustar por la frecuencia cardiaca basal.
Con estos datos, los autores concluyen que la magnitud de la reducción de la frecuencia cardiaca del betabloqueante más ivabradina es la que determina la magnitud del efecto del tratamiento sobre la reducción de eventos, más que la dosis basal de betabloqueante que tomaba el paciente en la inclusión.
Comentario
El presente análisis indica que los efectos de la ivabradina en el objetivo primario de SHIFT, y sus componentes, no se vieron afectados significativamente por la dosis de betabloqueante y que el factor crítico responsable de los beneficios del tratamiento con ivabradina es la frecuencia cardiaca. Recientemente se han publicado las nuevas guías de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología en las que se incluye la ivabradina como tratamiento recomendado para el paciente con insuficiencia cardiaca ya tratado con IECA, antialdosterónico y betabloqueante. Si el paciente a pesar del tratamiento se encuentra con frecuencia cardiaca en reposo de 70 latidos por minuto en ritmo sinusal, se debería revisar su tratamiento farmacológico, en particular centrándose en el tratamiento con bloqueadores beta. Si se puede aumentar la dosis de betabloqueantes, y esto resulta en una reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 70 latidos por minuto, la terapia solo con betabloqueantes sería apropiada. Si por el contrario este objetivo no se puede conseguir o no se puede incrementar la dosis de betabloqueante, la adición de la ivabradina, con la consiguiente reducción de frecuencia cardiaca, conseguirá una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares.
Referencia
- Karl Swedberg, Michel Komajda, Michael Böhm, Jeffrey Borer, Michele Robertson, Luigi Tavazzi, Ian Ford.
- J Am Coll Cardiol, 2012; 59:1938-1945.
