Estudio que establece mediante modelo de riesgos proporcionales de Cox en un registro de pacientes del estado de Nueva York los factores de mortalidad a 7 años de seguimiento tras cirugía coronaria aislada, y construcción de una escala de riesgo para predicción de mortalidad a largo plazo a partir de los factores de riesgo preprocedimiento significativos en dicho análisis.
Este estudio se explica por la inexistencia de escalas de riesgo simplificadas para utilizar a pie de cama que nos permitan predecir la mortalidad a largo plazo de una cirugía de revascularización coronaria (CRC)
Para ello, Wu y colaboradores utilizaron el New York State Cardiac Surgery Reporting System, sistema de información de los resultados de cirugía cardiaca del estado de Nueva York, para identificar 8.597 pacientes que fueron sometidos a CRC aislada entre julio y diciembre de 2000. El National Death Index (índice nacional de defunciones) fue empleado para discernir el estado vital de los mismos a 31 de diciembre de 2007. Un modelo de riesgos proporcionales de Cox fue elaborado para predecir la muerte tras CRC utilizando factores de riesgo preprocedimiento. Luego, una puntuación fue asignada para los predictores significativos de muerte en base a los valores de su coeficiente de regresión. Para cada una de las puntuaciones totales posible, se calcularon los riesgos previstos de muerte a los 1, 3, 5 y 7 años. Se encontró que la tasa de mortalidad a 7 años era del 24,2% para la población del estudio.
Como predictores significativos de mortalidad se encontraron: la edad, índice de masa corporal, fracción de eyección, estado hemodinámico inestable o shock, enfermedad de tronco coronario, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares malignas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal e historia previa de cirugía a corazón abierto. Los puntos asignados a estos factores de riesgo oscilaron entre 1 a 7 puntos; pudiendo encontrarse la puntuación total para cada paciente entre 0 a 28 puntos. Los riesgos observados y previstos de muerte a 1, 3, 5 y 7 años en los distintos grupos de pacientes estratificados según los puntos totales alcanzados estaban altamente correlacionados.
Con los resultados obtenidos los autores concluyen que el score/escala de riesgo simplificado predijo con exactitud el riesgo de mortalidad después de la cirugía de revascularización y que puede ser utilizado para el consentimiento informado, así como una ayuda para determinar que tratamiento escoger.
Comentario
En los últimos 48 años, la CRC ha sido uno de los procedimientos más estudiados en toda la medicina, en parte esto ha sido debido a que la CRC se realiza en gran volumen, siendo además una intervención de alto coste en la enfermedad coronaria. Pero además de esto, la CRC se asocia con un resultado fácilmente identificable que ocurre con una frecuencia suficiente para ser de interés sustancial tanto para proveedores de servicios sanitarios, a saber, la mortalidad del procedimiento. La relación inicial entre CRC y mortalidad se estableció en el subgrupo de tronco coronario del Coronary Artery Surgery Study (CASS), que curiosamente incluyó 150 pacientes.
La utilización de diversos registros quirúrgicos nos ha proporcionado mejoras importantes en nuestra comprensión del impacto de la CRC en la mortalidad a corto plazo (intrahospitalario y/o 30 días). En los últimos 20 años, la mortalidad ajustada al riesgo relacionada con la CRC se ha reducido, a través de una combinación de procesos de mejora en EEUU, consistentes en intervenciones a nivel regional y nacional.
De acuerdo con el modelo de estimación de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons National Database 2008, la mortalidad a corto plazo ajustada por el riesgo para CRC ha oscilado en torno al 2% durante los últimos 3 años. Tras esto parecía necesario conseguir más información sobre dicha intervención a largo plazo y crear un modelo predictivo que es lo que se establece en este trabajo
Como una de las limitaciones de este estudio podemos establecer que los datos provienen de pacientes que se revascularizaron hace una década, y la calidad de la CRC, así como el seguimiento han mejorado con el tiempo, y han mejorado los resultados de la cirugía, pero a favor de los autores está que actualmente esta es la única información disponible. Debe valorarse su eficacia en otras poblaciones para establecer la validez externa; el modelo de predicción carece de algunos elementos no recogidos de interés que pueden condicionar el pronóstico como el cáncer, y algunos valores basales pueden haber cambiado durante el seguimiento (ej. IMC).
En un editorial acompañante al artículo, Ferguson TB Jr., afirma que la importancia de la disponibilidad de estas herramientas a la cabecera del enfermo puede parecer difícil de ubicar en el contexto actual, pero en el futuro cercano, este tipo de información dirigirá las discusiones del “heart team” y los procesos de toma de decisiones compartidas para los pacientes con cardiopatía isquémica y sus familias. Un enfoque centrado en el paciente en esta toma de decisiones compartida incluye el suministro de información, de tal manera que los pacientes puedan evaluar con precisión los riesgos a largo frente a corto plazo y los beneficios de intervenciones terapéuticas alternativas para cardiopatía isquémica, porque esta decisión será diferente para los distintos pacientes.
Estudios como este nos remarcan la importancia creciente de los registros de base regional o nacional, así como de los sistemas de información para investigación en resultados de salud, que es lo que nos permitirá conocer cuando una intervención u otra es más coste-efectiva u ofrece mejores resultados en nuestro medio, estimulando la mejora en la realización de dichos procedimientos.
Referencia
Risk Score for Predicting Long-Term Mortality After Coronary Artery Bypass Graft Surgery
- Chuntao Wu, Fabian T. Camacho, Andrew S. Wechsler, Stephen Lahey, Alfred T. Culliford, Desmond Jordan, Jeffrey P. Gold, Robert S.D. Higgins, Craig R. Smith y Edward L. Hannan.
- Circulation. 2012; 125: 2423-2430.
