El estudio ORIGIN publicado esta semana en NEJM parte de la hipótesis de que el suministro de suficiente cantidad de insulina basal para normalizar los niveles de glucosa en plasma puede reducir los eventos cardiovasculares en pacientes de riesgo con alteración del metabolismo de la glucosa.
Se incluyeron 12.537 pacientes (edad media 63,5 años) con factores de riesgo cardiovascular y además glucosa alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes fueron aleatorizados al tratamiento estándar o a tratamiento estándar más insulina glargina en inyección vespertina con un objetivo de glucemia de ≤ 95 mg/dl. Además recibieron ácidos grasos omega 3 o placebo, en un diseño factorial 2x2. En los participantes que no habían recibido un diagnóstico de diabetes en la penúltima visita de estudio se redujo la dosis de insulina 10 unidades por día y se suspendió la metformina en la última visita, para realizar un test de sobrecarga oral de glucosa (TSOG) 3-4 semanas después.
Se consideraron dos objetivos principales del estudio, por un lado, la muerte de causa cardiovascular, IAM no mortal o ACV no mortal y por otro, la suma del primer objetivo y cualquier procedimiento de revascularización (cardiaco, carotídeo o periférico) o ingreso por insuficiencia cardiaca. Los eventos microvasculares, la incidencia de diabetes, hipoglucemia, el peso y el cáncer también se compararon entre los grupos.
La mediana de seguimiento fue 6,2 años (rango intercuartil 5,8 a 6,7). Las tasas de eventos cardiovasculares fueron similares en los grupos de insulina glargina y el tratamiento estándar: 2,94 y 2,85 por 100 persona-años respectivamente (HR 1,02; IC 95% 0,94 a 1,11; p = 0,63) para el primer objetivo y 5,52 y 5,28 por 100 persona-años respectivamente (HR 1,04; IC 95% 0,97 a 1,11; p = 0,27). Tampoco hubo diferencia significativa en la mortalidad (HR 0,98; IC 95% 0,90 a 1,08; p = 0,70) o eventos microvasculares (HR 0,97; IC 95% 0,90 a 1,05; p = 0,43). El efecto de la intervención sobre los dos objetivos coprimarios fue similar entre los subgrupos.
Entre los1.456 participantes sin diabetes al inicio del estudio, los que fueron asignados a la insulina glargina tuvieron un 28% menos de probabilidad de desarrollar diabetes desde el momento de la aleatorización hasta la realización del primer TSOG (25% vs. 31% con diabetes; odds ratio 0,72: IC 95% 0,58 a 0,91; p = 0,006).
Las tasas de hipoglucemia grave fue 1,00 frente a 0,31 por 100 persona-años. El peso medio aumentó en 1,6 kg en el grupo de insulina glargina y bajó en 0,5 kg en el grupo de tratamiento estándar. No hubo diferencia significativa en la incidencia de cáncer (HR 1,00; IC 95% 0,88 a 1,13; p = 0,97).
Con estos resultados, los autores concluyen que la utilización de insulina glargina utilizada para conseguir niveles normales de glucosa plasmática en ayunas durante más de 6 años tuvo un efecto neutro sobre los eventos cardiovasculares y cánceres. A pesar de que redujo la diabetes de nueva aparición, la insulina glargina también aumentó la hipoglucemia y el peso se incrementó modestamente.
Comentario
Se ha observado que los niveles elevados de glucosa son un marcador de riesgo para la aparición de eventos cardiovasculares. Para mantener los niveles de glucemia por debajo de 100 mg/dl se requiere la secreción de insulina basal, y si los niveles están elevados, indica que no hay una producción suficiente para superar la resistencia a la insulina. El planteamiento del estudio ORIGIN fue que el tratamiento corrector con insulina basal podría corregir esta deficiencia y por tanto reducir el riesgo cardiovascular. Los resultados muestran que el uso temprano de insulina basal para conseguir normalizar los niveles de glucosa en plasma no redujo ni aumentó los eventos cardiovasculares en comparación con el tratamiento estándar para el control glucémico. Esta intervención consiguió reducir la incidencia de diabetes en los participantes con glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa, aunque se asoció con el aumento de peso y más episodios de hipoglucemia.
Por un lado, los resultados son positivos en el sentido que se demuestra la seguridad cardiovascular de la insulina glargina y la ausencia de aumento de la incidencia de cánceres. Además se comprueba que una inyección diaria es capaz de mantener los niveles de glucemia en los límites de la normalidad durante más de 6 años y consigue reducirse la incidencia de nueva diabetes. Por otro lado, si hablamos de beneficio en términos de riesgo cardiovascular, la insulina glargina no ha demostrado ser mejor que el tratamiento estándar en la reducción de eventos cardiovasculares.
Referencia
Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia
- The ORIGIN Trial Investigators.
- N Engl J Med 2012; 367:319-328.
