Este estudio plantea un aspecto que aún sigue siendo controvertido, la incidencia de muerte súbita cardiaca (MSC) y el manejo de este riesgo en pacientes con preexcitación asintomática. El propósito de este metaanálisis fue la definición de la incidencia de la MSC y taquicardia supraventricular en pacientes con patrón electrocardiográfico de síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) asintomático.
La metodología utilizada para realizar este metaanálisis consistió en una búsqueda sistemática de estudios en lengua inglesa prospectivos, retrospectivos, aleatorizados, o de cohortes, en EMBASE y MEDLINE hasta febrero de 2011. Los estudios que refieren pacientes asintomáticos con preexcitación que no se sometieron a ablación fueron incluidos, excluyendo aquellos estudios donde hubo ablación profiláctica de la vía accesoria o ausencia de seguimiento. Veinte estudios con 1.869 pacientes cumplieron con estos criterios de inclusión. Los participantes fueron principalmente hombres con una edad media de 7 a 43 años.
En cuanto a los resultados, se encontraron diez casos de MSC en 11.722 persona-años de seguimiento. Siete estudios procedían de Italia y en estos se encontraron 9 de las MSC. El riesgo de MSC se estima en 1,25 por 1.000 persona-años (intervalo de confianza [IC] 95% 0,57-2,19). Se recogieron un total de 156 taquicardias supraventriculares con la participación de 9.884 persona-años a partir de 18 estudios. El riesgo de taquicardia supraventricular fue de 16 (IC 95% 10-24) eventos por 1.000 persona-años de seguimiento. Los niños tuvieron numéricamente mayores tasas de eventos comparados con adultos, tanto en MSC (1,93 [IC 95% 0,57-4,1] frente a 0,86 [IC 95% 0,28-1,75];p=0,07) como en taquicardias supraventriculares (20 [IC 95% 12-31] frente a 14[IC 95% 6-25]; p=0,38).
Sobre estos datos los autores concluyen que esta baja incidencia de MSC y bajo riesgo de taquicardias supraventriculares iría en contra del manejo invasivo rutinario en la mayoría de los pacientes asintomáticos con patrón ECG de Wolff-Parkinson-White.
Comentario
La prevalencia de preexcitación en el ECG (patrón ECG de WPW) se estima entre un 0,1% y 0,3%. El riesgo de MSC en pacientes sintomáticos con síndrome de WPW se estima en torno a 0,5%/año o 3% al 4% a la largo de toda la vida. Sin embargo, la MSC puede ser el primer evento en pacientes con preexcitación asintomáticos. La precisa cuantificación de este riesgo ha sido debatida ampliamente y el manejo del individuo asintomático continúa siendo motivo de controversia. Por otro lado, la indicación de ablación en paciente portador de preexcitación asintomática no está claramente establecida en todos los casos, por lo que conocer el riesgo de MSC puede inclinar la balanza en una u otra dirección.
Destacaría que para llegar a los 20 estudios incluidos se requirió la valoración de hasta 590 referencias en la literatura, aunque como limitación refieren el no utilizar artículos en lenguas no inglesas.
Los autores destacan dentro de sus resultados la baja incidencia de MSC y taquicardia supraventricular encontrada respecto a otros estudios, lo que explican por ser asintomáticos los pacientes incluidos, dichos pacientes con vías accesorias asintomáticas lo son debido a las potenciales características electrofisiológicas de dichas vías, vías con pobre conducción anterógrada y/o pobre conducción retrógrada, se sabe que hasta un 46% de los pacientes asintomáticos no tienen conducción retrógrada. Además estos pacientes no estarán tan predispuestos a presentar fibrilación auricular que en muchas ocasiones es originada por taquicardia supraventriculares en individuos sin cardiopatía; y por otro lado, la modulación autonómica que afecta a la facilidad de presentar taquicardias.
En un editorial acompañante al artículo y de muy recomendable lectura, Michael M. Laks, realiza la siguiente afirmación "la mayor conclusión de esta revisión meticulosa es que la evidencia disponible es insuficiente para justificar el uso de la ablación por catéter en el paciente asintomático", donde debería añadirse probablemente "de forma sistemática", ya que existen situaciones donde el beneficio es indudable y probablemente nadie dudaría en el grupo de profesionales con profesiones de riesgo (conductores, pilotos...). En este editorial concluyen, a la luz del artículo, que se descubre de nuevo la necesidad de establecer una base de datos prospectiva clínica y electrocardiográfica para documentar la historia natural del WPW desde el nacimiento hasta la muerte, ya que desconocemos la incidencia real de muerte en WPW, cómo se caracteriza un paciente asintomático realmente y cuál es el riesgo del procedimiento de ablación de WPW, ya que según fuese comparado con el riesgo de MSC justificaría o no su uso.
Realmente, tal y como plantea el editorialista, sería coste efectivo hace un screening ECG a la población general o no, tema controvertido como el screening ECG de todo deportista. Un asunto que da y dará para muchos otros artículos en el futuro.
Referencia
Risk of Arrhythmia and Sudden Death in Patients With Asymptomatic Preexcitation. A Meta-Analysis
- Manoj N. Obeyesekere, Peter Leong-Sit, David Massel, Jaimie Manlucu, Simon Modi, Andrew D. Krahn, Allan C. Skanes, Raymond Yee, Lorne J. Gula, George J. Klein.
- Circulation. 2012;125:2308-2315.
