Ensayo aleatorizado sobre la indicación de marcapasos en pacientes con síncopes neuromediados y asistolia.
El manejo de pacientes con síncope neuromediado es complejo, pues a pesar de su carácter benigno con frecuencia es recurrente y puede asociarse a traumatismo y a daño corporal.
En casos en los que en un síncope reflejo se ha documentado la presencia de una asistolia como mecanismo final de la hipoperfusión cerebral transitoria, el tratamiento profiláctico con marcapasos se ha evaluado con resultados dispares entre diferentes estudios. En el ISSUE-2 se observó, que en la mitad de los pacientes con este tipo de síncope se evidenciaban periodos de asistolia en los Reveal implantados. Así, se vio que los pacientes con asistolia que eran tratados con marcapasos tenían una reducción del riesgo de recurrencia del síncope >80%. Aunque el ensayo ISSUE-2 no era doble ciego. Debido a esto, se plantea el estudio ISSUE-3, multicéntrico, prospectivo, randomizado y doble ciego, en el que se evalúa la eficacia del marcapasos en la prevención del síncope neuromediado con asistolia documentada.
Parte de una población inicial de 511 pacientes mayores de 40 años con síncope neuromediado recurrente a los que se implantó un holter subcutáneo. De los 511 pacientes iniciales 89 presentaron o bien un síncope con una pausa mayor a 3 segundos o bien una pausa registrada de más de 6 segundos, aunque no fuera sincopal. Se implantó un marcapasos bicameral a los 77 pacientes que aceptaron ser randomizados y se aleatorizó a programación activa (estimulación y detección, con algoritmo de respuesta a la caída de frecuencia cardiaca) o inactiva (únicamente detección). El síncope neuromediado se definió como cualquier síncope reflejo, excluyendo la hipersensibilidad del seno carotídeo y la hipotensión ortostática, con una presentación clínica suficientemente importante, con independencia del resultado del test de mesa basculante (en los estudios previos esta debía ser positiva).
La edad media de los pacientes es de 63 años siendo la mayoría de ellos mujeres (80-84%), con una edad media de inicio de presentación de 45 años. En un seguimiento a 12 ± 10 meses presentan una media de 7-8 síncopes por paciente.
Analizando los resultados, la tasa de recurrencia de síncope fue de 37% (IC 95% 24-55) a 1 año y de 57% (IC 95% 40-74) a 2 años en aquellos con el marcapasos en OFF, frente a un 25% (IC 95% 15-45) a 1 año y de 25% (IC 95% 13-45) a 2 años en aquellos con el marcapasos en ON; con una p calculada de 0,039. En general, el riesgo de síncope a 2 años se redujo un 57% (IC 95% 4-81). Hubo 5 casos de complicaciones relacionadas con el procedimiento de implantación del marcapasos, todos ellos potencialmente tratables (dislocación de marcapasos y trombosis de vena subclavia).
Con estos datos los autores concluyen que el marcapasos reduce las recurrencias de forma eficaz y, por lo tanto, lo recomiendan para el manejo de un grupo seleccionado de pacientes muy sintomáticos.
Comentario
Los principales puntos fuertes del estudio son su cuidadoso diseño, ya que a diferencia de estudios previos se trata de un ensayo clínico aleatorizado con doble ciego y la asistolia se había documentado en todos los casos gracias al empleo del holter subcutáneo. Desafortunadamente, el holter implantable no aporta información fiable de la tensión arterial que nos permita predecir en qué paciente el mecanismo del síncope es cardioinhibitorio puro, sin componente vasopresor. El test de la mesa basculante, aun siendo útil y eficaz en el diagnóstico del síncope, no lo es así para el mecanismo, ya que estudios previos han mostrado mala correlación con los episodios clínicos.
Los principales inconvenientes de esta estrategia radican en el carácter invasivo del tratamiento, especialmente considerando la benignidad en términos de mortalidad del síncope neuromediado. Por otro lado, el coste económico es elevado, sumando al precio del marcapasos el del holter implantable. Por todo ello, esta estrategia, por el momento, debe quedar relegada para pacientes muy sintomáticos, y antes de la implantación se les debe informar del carácter benigno de su enfermedad y de la intención no curativa del tratamiento, limitándose a la reducción de síntomas o recurrencias. A pesar de estas limitaciones no deja de ser la estrategia más eficaz de todas las evaluadas en el tratamiento del síncope neuromediado recurrente y debe ser tenida en cuenta, tanto para el manejo de pacientes seleccionados, como para la elaboración de futuros estudios que permitan avanzar en el conocimiento de esta enfermedad.
Referencia
- M Brigmole, C Menozzi, A Moya, D Andresen, JJ Blanc, A Krahn, W Wieling, X Beiras, JC Deharo, V Russo, M Tomaino, R Sutton; DSc on behalf of the International Study on Syncope of Uncertain Etiology 3 (ISSUE-3) Investigators.
- Circulation 2012;125:2566-2571.
