Subanálisis del estudio MADIT-CRT en el que se analizan las variables asociadas con los súper-respondedores y su significado pronóstico.
La estimulación biventricular con la terapia de resincronización cardiaca (TRC) mejora la sintomatología y el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular, síntomas avanzados y anchura del QRS >130 ms. Sin embargo, hay hasta un 30% de pacientes que no experimentan ninguna mejoría. Por otro lado, existen ciertos pacientes, conocidos como súper-respondedores, en los que el tratamiento da lugar a importantes mejoras, incluyendo la normalización de la función ventricular. El subanálisis del estudio MADIT-CRT analiza los predictores de esta súper-respuesta a la terapia de resincronización con desfibrilador y si dicha respuesta se traduce en una mayor supervivencia libre de eventos en pacientes con insuficiencia cardiaca leve sintomática.
El estudio MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy) mostró que el tratamiento profiláctico con TRC-D reduce el riesgo de nsuficiencia cardiaca o muerte en pacientes con FEVI ≤30% y duración del QRS ≥130 ms y síntomas en clase funcional NYHA I o II, en comparación con los pacientes tratados únicamente con desfibrilador (DAI). Para el análisis de los súper-respondedores, se seleccionaron los pacientes que fueron asignados a TRC-D y que tenían ecocardiogramas al inicio del estudio y a los 12 meses (n = 752). Se definió súper-respuesta como el cuartil superior de cambio de la FEVI y mediante análisis de regresión se identificaron los predictores de dicha súper-respuesta. Además, mediante las curvas de Kaplan-Meier y la regresión de Cox se investigaron las asociaciones de la categoría de respuesta con la aparición de insuficiencia cardiaca o muerte por cualquier causa.
Se identificaron 191 súper-respondedores, que experimentaron un aumento de la FEVI ≥14,5% (media de aumento de la FEVI 17,5 ± 2,7%). Seis predictores se asociaron con la súper-respuesta a la TRC-D: el sexo femenino (OR: 1,96, p = 0,001), la ausencia de infarto de miocardio previo (OR: 1,80, p = 0,005), la duración del QRS ≥150 ms (OR: 1,79, p = 0,007), el bloqueo de rama izquierda (OR: 2,05, p = 0,006), el índice de masa corporal <30 kg/m2 (OR: 1,51, p = 0,035), y un menor volumen indexado de la aurícula izquierda (OR: 1,47, p <0,001). La probabilidad acumulada de insuficiencia cardiaca o muerte por cualquier causa a los 2 años fue del 4% entre los súper-respondedores, del 11% de los respondedores, y del 26% en los poco respondedores (p <0,001). En el análisis multivariado, la hiporrespuesta se asoció con un riesgo aumentado de insuficiencia cardiaca o muerte por cualquier causa, en comparación con el súper-respuesta (hr: 5,25, IC 95%: 2,01 a 13,74, p = 0,001).
Con estos datos, los autores concluyen que seis factores basales fueron capaces de predecir una súper-respuesta a la TRC-D y además, esta súper-respuesta se asoció con un menor riesgo de eventos cardiacos posteriores.
Comentario
La estimulación biventricular con la terapia de resincronización cardiaca (TRC) y TRC con desfibrilador (TRC-D) ha demostrado su utilidad para mejorar en pacientes con insuficiencia cardiaca la morbilidad, la calidad de vida y la supervivencia entre aquellos pacientes con reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda, síntomas de insuficiencia cardiaca avanzada y un aumento de la duración del QRS, aunque hasta un 30% de los pacientes tratados no experimentan ninguna mejoría ni en los síntomas ni en las dimensiones ventriculares. Por otro lado, existen ciertos pacientes, conocidos como súper-respondedores, en los que el tratamiento da lugar a importantes mejoras, incluyendo la normalización de la función ventricular. Existen pocos datos sobre los predictores de esta súper-respuesta a la TRC-D. En el subanálisis del MADIT-CRT, los autores encuentran seis variables que se asocian a una mejor respuesta con la resincronización, que son el sexo femenino, la ausencia de infarto previo, la duración del QRS superior a 150 ms, el bloqueo de rama izquierda, un índice de masa corporal inferior a 30 kg/m2 y un mejor volumen indexado de la aurícula izquierda. Teniendo en cuenta estas variables sencillas, podemos hacer una mejor selección de aquellos pacientes que se beneficiarán de la terapia de resincronización, y lo que es más importante, que se beneficiarán de una reducción de la mortalidad y de los ingresos por insuficiencia cardiaca, comparado con otros pacientes a los que se les implante un dispositivo de resincronización pero en los que no se consiga dicha respuesta.
Referencia
- Jonathan C. Hsu, Scott D. Solomon, Mikhail Bourgoun, Scott McNitt, Ilan Goldenberg, Helmut Klein, Arthur J. Moss, Elyse Foster.
- J Am Coll Cardiol, 2012; 59:2374-2377.
