Ensayo clínico que compara, en pacientes afectos de endocarditis infecciosa con insuficiencia valvular y vegetaciones de gran tamaño, una estrategia de cirugía precoz con el manejo convencional para un combinado de muerte y eventos embólicos.
Este estudio, Early Surgery versus Conventional Treatment in Infective Endocarditis (EASE), nace de la controversia aún existente sobre el momento e indicaciones para una intervención quirúrgica con vistas a prevenir el embolismo sistémico en la endocarditis infecciosa (EI). Para estudiar esta situación frecuente en cardiología, los autores realizan un ensayo que compara los resultados clínicos de la cirugía precoz con el tratamiento convencional en pacientes con EI.
La metodología consistió en una asignación aleatoria de pacientes con EI sobre válvula aórtica o mitral, enfermedad valvular importante/severa, y grandes vegetaciones (diámetro mayor de 10 mm) a cirugía precoz (37 pacientes) o tratamiento convencional (39). Se excluyeron los pacientes con indicaciones de cirugía urgente, según las guías del 2006 de la ACC/AHA tales como insuficiencia cardiaca congestiva moderada a severa, EI complicada con bloqueo cardiaco, absceso anular o aórtico, lesiones destructivas penetrantes o endocarditis fúngicas; otro criterios de exclusión fueron edad mayor de 80 años, ictus embólico importante coexistente con riesgo de transformación hemorrágica en el momento del diagnóstico o enfermedades serias coexistentes como cáncer. El objetivo primario del estudio fue un compuesto de muerte intrahospitalaria y eventos embólicos que hayan ocurrido dentro de las primeras 6 semanas tras la aleatorización.
Los resultados obtenidos fueron que se citan a continuación. Todos los pacientes asignados al grupo de cirugía precoz realizaron la intervención en las primeras 48 horas tras la aleatorización, mientras que 30 pacientes (77%) de los del grupo de tratamiento convencional realizaron cirugía durante la hospitalización inicial (27 pacientes) o durante el seguimiento (3 de ellos). El objetivo primario ocurrió en 1 paciente (3%) del grupo de cirugía precoz comparado con los 9 casos (23%) del grupo de tratamiento convencional (hazard ratio 0,10; intervalo de confianza [IC] 95% 0,01-0,82; P = 0,03). No hubo diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas a los 6 meses entre los grupos de cirugía precoz y tratamiento convencional (3% y 5%, respectivamente; hazard ratio 0,51; IC 95% 0,05-5,66; P = 0,59). La tasa del evento compuesto de muerte por cualquier causa, eventos embólicos o recurrencia de la endocarditis infecciosa a los 6 meses fue de 3% en el grupo de cirugía temprana y del 28% en el grupo de tratamiento convencional (hazard ratio 0,08; IC 95% 0,01-0,65; P = 0,02).
Los autores concluyen que comparado con el tratamiento convencional, la cirugía precoz en pacientes con EI y grandes vegetaciones redujo significativamente un objetivo compuesto de muerte por cualquier causa y eventos embólicos por la disminución de forma efectiva del riesgo de embolismo sistémico.
Comentario
A pesar de los avances en el tratamiento médico y quirúrgico, la EI permanece es una enfermedad grave que supone un considerable riesgo de muerte y morbilidad. El papel de la cirugía en el tratamiento de la EI se ha expandido y las guías actuales abogan por el manejo quirúrgico de la EI de cámaras izquierdas complicada. La cirugía precoz está firmemente indicada en el caso de EI junto con insuficiencia cardiaca, pero las indicaciones de una intervención quirúrgica para prevenir un embolismo sistémico permanecen sin ser definidas.
La identificación temprana de pacientes con grandes vegetaciones y alto riego de embolismo, la experiencia mayor en la escisión completa del tejido infectado y en la reparación valvular, y la baja mortalidad operatoria se han citado para sugerir la realización de una cirugía precoz, pero ha existido preocupación al respecto de si dicha cirugía podría ser más difícil de realizar en presencia de infección activa e inflamación. Además las guías de consenso para la realización de cirugía precoz en base a las vegetaciones son diferentes, reflejando dicha controversia. Así las guías del 2006 de ACC-AHA recomiendan cirugía precoz como clase IIa únicamente en pacientes con embolia recurrente y vegetación persistente, mientras que la revisión de 2009 de las guías de la sociedad europea refiere la cirugía precoz como una indicación de clase IIb para pacientes con vegetación de gran tamaño (>15 mm de diámetro) aisladamente.
Debido a restricciones económicas, éticas y logísticas ningún ensayo clínico aleatorizado se había realizado para clarificar las indicaciones de cirugía y el momento de realización de la misma para saber si dicha actitud se asociaba con un pronóstico favorable. El ensayo titulado Early Surgery versus Conventional Treatment in Infective Endocarditis (EASE) se diseñó para comparar la actitud de cirugía precoz comparada con la convencional pensando que esa cirugía temprana reduciría la tasa de muerte y eventos embólicos. El interés proviene obviamente de que el embolismo sistémico que va a ocurrir en un tercio de los pacientes con EI y que afecta al sistema nervioso central hasta en un 65% de los pacientes, es la segunda causa más común de muerte tras la insuficiencia cardiaca en esta población.
Obviamente presenta limitaciones al ser monocéntrico, se excluyeron los pacientes de un peor pronóstico basal lo que favorece el resultado de baja mortalidad global de la cohorte, también hubo por ello menos casos por S. aureus. Como afirman los autores, probablemente sus resultados no pueden ser aplicables a centros con bajo volumen de casos o para pacientes de alto riesgo operatorio.
En un editorial acompañante al artículo, Steven M. Gordon y Gösta B. Pettersson afirman que este trabajo proporciona datos que nos ayudan a definir una zona gris donde los estudios aleatorizados quirúrgicos tienen su razón de ser para establecer indicaciones; en este contexto la cirugía precoz, por los resultados del estudio, sube un escalón pasa hacer razonable una indicación quirúrgica precoz en pacientes que previamente no hubiesen sido considerados urgentes como los que presentan disfunción valvular sin insuficiencia cardiaca y grandes vegetaciones.
Estudios como el de Kang y colaboradores suponen un estímulo para diseñar estudios aleatorizados que ayuden a redefinir las indicaciones y el momento de la cirugía en la EI.
Referencia
Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis
- Duk-Hyun Kang, Yong-Jin Kim, Sung-Han Kim, Byung Joo Sun, Dae-Hee Kim, Sung-Cheol Yun, Jong-Min Song, Suk Jung Choo, Cheol-Hyun Chung, Jae-Kwan Song, Jae-Won Lee, Dae-Won Sohn.
- N Engl J Med 2012;366:2466-2473.
Unique identifier: NCT00750373.
