Estudio que muestra la tendencia temporal de endocarditis infecciosa en una región determinada (Olmsted County) y el impacto de las nuevas indicaciones para profilaxis antibiótica de endocarditis del año 2007 en relación especialmente con los procedimientos dentales.
En el año 2007 la American Heart Association (AHA) publicó la actualización de las guías para la prevención de la endocarditis infecciosa (EI) que restringía de forma importante el uso de la profilaxis antibiótica a un grupo de pacientes en riesgo sometidos a procedimiento dentales o invasivos de otro tipo. Los autores pretenden conocer la incidencia de EI debida al grupo de estreptococos tipo viridans (GEV) en los Estados Unidos tras la publicación de las guías de la AHA del 2007, hasta ahora no estudiada.
Los métodos utilizados consistieron en la realización de una revisión basada en poblaciones de todos los casos definitivos o posibles de EI-GEV usando la base de datos conocida como Rochester Epidemiology Project of Olmsted County, Minnesota. Los datos demográficos y microbiológicos fueron recogidos para todos los casos de EI-GEV diagnosticados desde el 1 de enero de 1999 hasta el 31 de diciembre de 2010. Examinaron también la base de altas hospitalarias conocida como Nationwide Inpatient Sample (NIS) para determinar el número de casos de EI-GEV incluidos entre 1999 y 2009. Se identificaron 22 casos con EI-GEV en Olmsted County en un período de 12 años. Las tasas de incidencia (por 100.000 persona-años) durante los intervalos de tiempo de 1999-2002, 20032006, y 2007-2010, fueron 3,19 (intervalo de confianza [IC] 95% 1,20-5,17), 2,48 (IC 95% 0,85-4,10), y 0,77 (IC 95% 0,00-1,64), respectivamente (valor-p=0,061 mediante regresión de Poisson). El número de altas hospitalarias con el diagnóstico de EI-GEV en la base datos NIS durante 1999-2002, 2003-2006, y 2007-2009 osciló entre 15.318-15.938, 16.214-17.433, y 14.728-15.479, respectivamente.
Los autores concluyen, basándose en los datos completos hasta 2010, que no se ha percibido un incremento en la incidencia de EI-GEV en Olmsted County, Minnesota tras la publicación en 2007 de las guías AHA de prevención de la EI.
Comentario
A pesar de los avances en el tratamiento médico, quirúrgico y cuidados críticos, la EI continúa siendo una enfermedad con riesgo de mortalidad. Por ello es altamente deseable la implementación de medidas efectivas de profilaxis. Debido al riego conocido de bacteriemia en intervenciones invasivas la AHA ha venido publicando recomendaciones formales sobre la profilaxis de EI desde el año 1955. A lo largo de los años, sin embargo, la evidencia acumulada ha venido sugiriendo que el riesgo de bacteriemia durante procedimientos invasivos dentales no es sustancialmente mayor que con las actividades de la vida diaria. Debido a la disponibilidad de estos datos y otros más, recientemente publicados, la AHA decidió realizar cambios radicales en las guías de prevención de EI del 2007, dejando la recomendación de profilaxis antibiótica para las intervenciones dentales invasivas en únicamente 4 grupos de pacientes que presentarían un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad si desarrollarán una endocarditis; por otro lado, las guías de 2007 dejaron de recomendar antibióticos para la prevención de EI antes de procedimientos invasivos gastrointestinales y genitourinarios. Estos 4 grupos serían: Pacientes con válvulas protésicas o material protésico por reparación valvular, pacientes con una EI previa, pacientes con una cardiopatía congénita (cianótica no reparada, defecto reparado completamente con material protésico los primeros seis meses, defecto reparado con defectos residuales) y receptores de transplante cardiaco con regurgitación valvular por anomalía estructural en dicha válvula.
Obviamente es un estudio con limitaciones propias de un modelo de casos y controles como el escaso tamaño muestral, sesgos, demografía no representativa, la imperfección y las bases utilizadas.
En un editorial acompañante al artículo, Peter B. Lockhart afirma que las recomendaciones cubren un 10% de las personas en riesgo, dejando al riesgo moderado que era un 90% de los casos sin indicación de profilaxis. El editorialista muestra datos interesantes que han justificado el porqué de una menor indicación de la profilaxis como que la bacteriemia transitoria frecuentemente se produce como resultado de la acumulación de placa dental, que evoluciona a una capa densa de bacterias orales que se sitúan alrededor de los dientes y que cruzan la inflamación periodontal para pasar a acantonarse en la circulación, es claro que esta debe ser la fuente principal y puerta de entrada para bacterias orales que causan más de un 25% de los casos de EI de origen comunitario. La ciencia actual sugiere con fuerza que la mala higiene oral y la enfermedad periodontal son mucho mayores factores de riesgo para el desarrollo de EI por bacterias orales que los procedimientos dentales invasivos. El estudio más grande hasta la fecha que ha comparado el cepillado de dientes (fuente de origen natural de la bacteremia) con la extracción dental (un procedimiento dental altamente invasivo), encontró que la incidencia de bacteriemia del cepillado de dientes (32%) fue lo suficientemente alta como para sugerir fuertemente que la bacteriemia a partir de diversas actividades de la vida diaria (masticación de los alimentos también) puede ocurrir cientos de veces más que la bacteriemia a partir de procedimientos dentales invasivos; este estudio además proporciona una documentación única de una fuerte asociación entre parámetros de higiene oral-enfermedad gingival y la incidencia de bacteriemia por especies relacionadas con EI.
El estudio de DeSimone y colaboradores ha suministrado datos adicionales para reforzar la tendencia observada hacia un menor número de pacientes cardiacos que precisan profilaxis antibiótica, y supone un apoyo a realizar un estudio más completo que permita determinar el grado en que la higiene oral, enfermedad periodontal y las bacterias orales se asocian con la EI adquirida en la comunidad.
Referencia
- Daniel C. DeSimone, Imad M. Tleyjeh, Daniel D. Correa de Sa, Nandan S. Anavekar, Brian D. Lahr, Muhammad R. Sohail, James M. Steckelberg, Walter R. Wilson, Larry M. Baddour
- doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.09528.
