Metaanálisis de los 22 ensayos publicados randomizados doble ciego de vareniclina frente a placebo para el cese tabáquico (9.232 pacientes en total).
Se recogen como eventos cardiovasculares aquellos que ocurrieron durante el tratamiento o hasta 30 días después de su discontinuación, incluyendo eventos isquémicos o arrítmicos (infarto, angina, revascularización coronaria, AIT, ictus, muerte súbita, insuficiencia cardiaca congestiva o muerte de origen cardiovascular).
El tabaquismo es uno de los principales problemas de salud pública. Dejar de fumar tiene claros beneficios a corto, medio y largo plazo sobre la reducción de la morbimortalidad cardiovascular y de otras causas. No obstante la nicotina es una sustancia tremendamente adictiva, y constituye el principal motivo de recaída en los pacientes que intentan dejar de fumar. Por ello, la Guía Americana de Tratamiento del Tabaquismo recomienda el uso de fármacos para dejar de fumar en todos los pacientes que quieran intentar el cese, salvo contraindicación. Vareniclina, un agonista parcial del receptor nicotínico α4β2, es un fármaco eficaz que aumenta la tasa de abstinencia a los 6 meses entre 2 y 3 veces. Vareniclina también ha demostrado ser eficaz en un estudio en pacientes con ECV estable, en el que se objetivó una baja incidencia de eventos cardiovasculares, ligeramente superior en el grupo de vareniclina pero sin alcanzar diferencias significativas frente a placebo (1). No obstante el papel de vareniclina se vio ensombrecido tras la publicación de un metaanálisis por Singh y colaboradores en 2011, que estimaba que vareniclina aumentaba un 72% el riesgo de eventos cardiovasculares frente a placebo (2).
La metodología de este estudio ha sido muy discutida por distintos motivos, la lectura del artículo induce sospechosamente a magnificar el riesgo, y los datos no cuadran con la experiencia de los que estamos familiarizados con el uso de vareniclina. No obstante, el impacto fue considerable a la hora de utilizar vareniclina , tanto por los pacientes fumadores, como por parte de un colectivo médico ya de por sí poco involucrado en abordar el tabaquismo. La FDA se pronunció de forma prudente afirmando que un discreto aumento de riesgo cardiovascular no supera el amplio beneficio que supone dejar de fumar, e instó a que se realizara una revisión sistemática de los estudios de vareniclina para estimar de forma más rigurosa su seguridad cardiovascular (3).
Se incluyeron 22 ensayos, de los cuales dos incluían pacientes con ECV actual, y once pacientes con antecedentes de ECV. La tasa de eventos cardiovasculares fue baja y se resume en la tabla. No hubo diferencias significativas en el número de eventos cardiovasculares entre vareniclina y placebo (diferencia 0,27%, con 95% IC -0,10 a 0,63; P=0,15).
| n | eventos | % | |
| Vareniclina | 5431 | 34 | 0,63% |
| Placebo | 3801 | 18 | 0,47% |
Ventajas metodológicas de este metaanálisis frente al de Signh:
- Se reportan eventos que ocurren durante el tratamiento o hasta 30 días después. No tiene sentido reportar eventos más allá de los 30 días teniendo en cuenta la vida media de vareniclina (24h), y sobre todo que el riesgo cardiovascular en una población de ex fumadores recientes o fumadores activos es de por si más elevado.
- Teniendo en cuenta que la tasa de eventos es baja, se utiliza la diferencia de riesgo como estimación de riesgo absoluto, dado que las estimaciones basadas en riesgo relativo (Peto odds ratio) tienden a magnificar el efecto y deben por tanto ser evitadas en este contexto.
- En el estudio de Singh se excluyeron los estudios en los que no se habían reportado eventos, incurriendo en un sesgo de selección. Se seleccionaron solo 14 estudios, frente a los 22 del meta-análisis de Prochaska.
- En el estudio de Singh el seguimiento medio fue mayor en el grupo tratado con vareniclina, pudiendo conducir a una infraestimación de los eventos cardiovasculares del grupo placebo.
Comentario
En este metaanálisis de metodología rigurosa se demuestra que el uso de vareniclina no se asocia a un aumento significativo de eventos cardiovasculares. El cese tabáquico es una prioridad en cualquier programa de prevención cardiovascular y deben usarse los fármacos como herramienta útil a la hora de aumentar las tasas de abstinencia.
Referencia
- Prochaska JJ, Hilton JF.
- BMJ 2012;344:e2856
Bibliografía
- Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga C, Garza D, Tonstad S. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation2010;121:221-9.
- Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ2011;183:1359-66.
- Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: Chantix (varenicline) may increase the risk of certain cardiovascular adverse events in patients with cardiovascular disease. FDA, 2011.
