Estudio prospectivo que evalúa la evolución natural y los factores pronósticos de los pacientes con falsa luz permeable a nivel de aorta descendente tras una disección aórtica tratada médica o quirúrgicamente.
Los autores parten de que una falsa luz con entrada-salida permeable ('patente' de ahora en adelante) a nivel de aorta descendente en una disección aórtica se ha asociado con un peor pronóstico. Por ello, su objetivo fue evaluar la evolución natural de este cuadro y los factores pronósticos.
La metodología del estudio consistió en la recogida consecutiva de 184 pacientes, 108 con una disección tipo A tratada quirúrgicamente y 76 con una tipo B tratada médicamente que fueron dados de alta tras una disección aórtica aguda con falsa luz patente. Se realizó ecocardiografía transesofágica antes del alta y una tomografía computarizada a los 3 meses y anualmente, posteriormente. La mediana de seguimiento fue de 6,42 años (cuartil 1 a cuartil 3: 3,31-10,49).
Los resultados encontrados fueron los siguientes: 49 pacientes murieron durante el seguimiento (22 tipo A, 27 tipo B), 31 súbitamente. Tratamiento quirúrgico (7 pacientes) o endovascular (28 pacientes) fue indicado en 10 casos tipo A y 25 casos tipo B, lo que supone un 19% de la muestra. La indicación de tratamiento durante el seguimiento estaba preestablecida por protocolo en las siguientes situaciones: (a) progresión de la disección con signos de rotura contenida, (b) signos de disminución de la perfusión visceral o periférica, (c) extensión retrógrada de la disección a aorta ascendente, y (d) diámetro aórtico >60 mm.
Se observó que la supervivencia libre de muerte súbita y tratamiento quirúrgico-endovascular fue de 0,90, 0,81, y 0,46 (IC 95% 0,36-0,55) a los 3, 5 y 10 años, respectivamente. El análisis multivariado identificó el diámetro basal máximo de la aorta descendente (hazard ratio [HR]: 1,32 [1,10 -1,59]; P=0,003), localización proximal (HR: 1,84 [1,06-3,19]; P=0,03), y el tamaño de la puerta de entrada (HR: 1,13 [1,08-1,2]; P<0,001) como predictores de los eventos adversos relacionados con disección, mientras que la mortalidad era predicha por el diámetro basal máximo de la aorta descendente (HR: 1,36 [1,08-1,70]; P=0,008), tamaño de la puerta de entrada (HR: 1,1 [1,04-1,16]; P=0,001) y síndrome de Marfan (HR: 3,66 [1,65-8,13]; P=0,001).
Los autores concluyen que los pacientes con una disección aórtica con persistencia de una falsa luz patente presentan un alto riesgo de complicaciones. Además del síndrome de Marfan y del diámetro de la aorta, una puerta de entrada grande localizada en la parte proximal de la disección identifica a un subgrupo de pacientes de alto riesgo que se podrían beneficiar de un tratamiento más precoz y más agresivo.
Comentario
El pronóstico a largo plazo de los pacientes con un tratamiento satisfactorio inicial tras una disección aórtica aguda y falsa luz persistentemente patente no era algo bien establecido. Varios estudios habían mostrado supervivencias a largo plazo del 50% al 80% a 5 años y del 30% al 60% a 10 años, sin diferencias entre las disecciones Stanforf tipo A y B. La persistencia de una falsa luz patente en la aorta descendente es común en ambos tipos y se ha asociado fuertemente con un peor pronóstico. Aunque la mayoría de estas series con disección tipo A y B no excluyen los casos con ausencia de disección residual, trombosis total de la falsa luz, o hematoma intramural, lo que va implicar una diferente historia natural y por tanto pronóstico.
Los avances en las técnicas de imagen nos permiten obtener información significativa para identificar a los pacientes con mayor riesgo de eventos adversos; si a eso sumamos la aparición de la reparación de la aorta torácica endovascular que ha levantado nuevas expectativas para el manejo temprano de la disección aórtica complicada al ocluir el desgarro intimal, restaurando el flujo por la verdadera luz e induciendo la trombosis de la falsa luz. Todo ello hasta ahora no ha mostrado en la fase subaguda disminuir la mortalidad a pesar del uso electivo de este tratamiento endovascular, lo que hace necesario estudios como este que buscan identificar predictores clínicos y de imagen para un peor pronóstico que nos llevarían a un manejo agresivo de los pacientes que podrían mostrar un mayor beneficio.
Uno de los datos de mayor interés pronóstico es que el valor óptimo de punto de corte que predecía complicaciones aórticas en el seguimiento mediante curva ROC fue una puerta de entrada mayor de 10 mm con una sensibilidad de 85% y especificidad del 87% y si la localización era proximal aún ensombrecía más el pronóstico.
Otro de los datos de interés del seguimiento en estos pacientes con falsa luz permeable es que tanto la mortalidad como la necesidad de tratamiento quirúrgico/endovascular aumenta desde el tercer año de seguimiento, lo que nos puede estar sugiriendo que los factores estructurales y/o dinámicos responsables de la complicación en forma de disección van a requerir un tiempo para aparecer. Por ello, es preciso conocer más variables dinámicas de los flujos entre verdadera y falsa luz mediante RMN con valoración de flujos o el uso de contraste ecocardiográfico.
Dentro de las limitaciones el estudio tenemos un tamaño muestral no muy amplio pero con un seguimiento excelente. El valor predictivo del tamaño de la puerta de entrada debe ser validado en otras poblaciones, no se pudo valorar el efecto pronóstico de la trombosis parcial de la falsa luz por no tener TC completo de la aorta en todos los pacientes.
Este excelente estudio presenta importantes implicaciones clínicas, ya que nos permitirá identificar pacientes con un mayor riesgo de complicaciones mediante técnicas de imagen realizadas en la fase subaguda de la disección aórtica, y por otro lado, nos indica indirectamente la importancia de resecar o cerrar cualquier comunicación significativa entre la verdadera y la falsa luz en la aorta ascendente distal o en el arco aórtico en los pacientes sometidos a cirugía por una disección de aorta tipo A.
Referencia
- Artur Evangelista, Armando Salas, Aida Ribera, Ignacio Ferreira-González, Hug Cuellar, Victor Pineda, Teresa González-Alujas, Bart Bijnens, Gaietà Permanyer-Miralda, David Garcia-Dorado.
- Circulation. 2012;125:3133-3141.
