Estudio prospectivo que valora el impacto de la colocación de un marcapasos permanente (MP) tras un implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) en cuanto a mortalidad por todas las causas tras 12 meses de seguimiento.
El objetivo de este estudio es valorar el impacto del implante de un marcapasos permanente en el pronóstico clínico en pacientes que se someten a un implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI, del inglés transcatheter aortic valve implantation) por vía transfemoral. La idea de plantear este estudio surge del conocimiento de que el TAVI se asocia con anormalidades de la conducción atrioventricular que obligan al implante de un MP en hasta un 40% de los pacientes tratados con prótesis autoexplandibles.
Para ello los autores plantearon la siguiente metodología de estudio: entre los años 2007 a 2010 se recogieron consecutivamente 353 pacientes (edad media: 82,6 ± 6,1 años, log EuroSCORE: 25,0 ± 15,0%) con estenosis aórtica severa sometidos a TAVI transfemoral en dos instituciones. Los resultados clínicos se compararon entre 3 grupos: (1) pacientes que requirieron un MP tras TAVI (MP tras TAVI), (2) pacientes sin MP antes y después de TAVI (no MP), y (3) pacientes con MP antes de TAVI (MP antes de TAVI). El objetivo primario del estudio fue la mortalidad por todas las causas a los 12 meses, y una población comparable en cuanto a edad, sexo y origen se utilizó como población control para las comparaciones.
Los resultados del estudio fueron de los 353 pacientes, 98 (27,8%) pertenecían al grupo de MP tras TAVI, 48 pacientes (13,6%) pertenecían al grupo MP antes de TAVI, y 207 pacientes (58,6%) pertenecían al grupo no MP. Los pacientes del grupo MP antes de TAVI tenían un mayor riesgo de base si se comparaban con los pacientes de los grupos de MP tras TAVI y no MP (enfermedad arterial coronaria: 77,1% vs. 52,7% y 58,2%, respectivamente, p = 0,009; fibrilación auricular: 43,8% vs. 22,7% and 20,4%, respectivamente, p = 0,005). A los 12 meses de seguimiento, la mortalidad por todas las causas fue similar en los 3 grupos (MP tras TAVI: 19,4%, MP antes de TAVI: 22,9%, no MP: 18,0%) en los análisis sin ajustar (p = 0,77) y en los análisis ajustados (p = 0,90). Comparados con la población control, los hazard ratio ajustados para muerte fueron 2,37 (intervalo de confianza 95%: 1,51-3,72) para el grupo de MP tras TAVI, 2,75 (intervalo de confianza 95%: 1,52-4,97) para el grupo de MP antes de TAVI, y 2,24 (intervalo de confianza 95%: 1,62-3,09) para el grupo de no MP.
Con estos resultados los autores concluyen que aunque el pronóstico tras TAVI permanece afectado si se compara con una población estandarizada similar en edad, sexo y origen, el implante periprocedimiento de un MP no parece afectar de forma adversa al pronóstico clínico de los pacientes sometidos a una TAVI por vía transfemoral.
Comentario
La estenosis degenerativa valvular aórtica consiste en la calcificación de los velos valvulares con extensión al anillo y a la unión auriculoventricular (AV), dada la proximidad espacial del anillo valvular aórtica, el nodo AV y el haz de His, esta enfermedad en su proceso puede afectar la conducción AV y llevar al implante de un MP. Además en los pacientes sometidos a un reemplazo valvular aórtico quirúrgico o un TAVI se va a producir un trauma mecánico a nivel de la válvula nativa y la región de endocardio adyacente subvalvular que puede afectar a la conducción AV. De hecho, era conocido que entre un 3-9% de los pacientes tras un recambio valvular quirúrgico aórtico precisarán un marcapasos, tasas estas que se han venido reduciendo con las mejoras en la técnica quirúrgica. Pero en cambio el implante de MP alcanza tasas de hasta un 40% en las series de TAVI recientemente publicadas, especialmente cuando se usan prótesis autoexpandibles.
En principio se piensa que el implante de un MP es un evento benigno si se compara con otros eventos que pueden ocurrir tras TAVI como el ictus, infarto de miocardio y muerte, pero dicho implante de MP además de un procedimiento adicional supone una pérdida de la sincronía AV fisiológica y una alteración hemodinámica que puede predisponer al paciente a fibrilación auricular o eventos cerebrovasculares. El estudiar la influencia pronóstica del implante de MP tras TAVI parece un estudio de interés.
Como elementos destacables en su interpretación predominaron las prótesis autoexpandibles (Medtronic Corevalve) con un 90% de los casos, el éxito del implante se dio en un 97% de los casos. En total se implantó un marcapasos definitivo en los que no tenían MP previo a la inclusión en un 32% de los casos. Las causas del implante de MP fueron bloqueo AV de alto grado (62,2%), aparición de novo de bloqueo de rama izquierda con prolongación del intervalo PR (21,4%), y fibrilación auricular lenta (16,3%). La mediana de tiempo tras TAVI al implante de MP fue de 3 días (rango 2 a 7 días).
Como limitaciones hay que destacar la desproporción entre prótesis autoexpandibles respecto a expandibles con balón como las Edwards-Sapiens en solo un 10% de los casos, lo que probablemente haya aumentado la necesidad MP tras TAVI, y por otro lado concluir la ausencia de influencia pronóstica del implante MP con número no muy importante de casos no debería ser algo definitivo lo que apoyará la necesidad de más estudios sobre este interesante aspecto.
Como principales hallazgos del estudio y como resumen del mismo, 1) la aparición de trastornos de la conducción AV tras TAVI es común y mucho más tras prótesis autoexpandible, 2) no existen diferencias a 1 año de mortalidad por todas las causas se implante o no un MP tras TAVI, y por último, 3) que la población con estenosis aórtica severa tiene una mortalidad dos veces superior a la población control de las misma edad, sexo y origen.
Referencia
- Lutz Buellesfeld, Stefan Stortecky, Dik Heg, Sven Hausen, Ralf Mueller, Peter Wenaweser, Thomas Pilgrim, Steffen Gloekler, Ahmed A. Khattab, Christoph Huber, Thierry Carrel, Balthasar Eberle, Bernhard Meier, Peter Boekstegers, Peter Jüni, Ulrich Gerckens, Eberhard Grube, Stephan Windecker.
- J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):493-501.
