Metaanálisis del grupo MAGICC (Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure) que compara la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca con función preservada con la de pacientes con insuficiencia cardiaca con función reducida, procedentes de 31 estudios utilizando los datos de pacientes individuales.
El estudio parte de que una significativa proporción de pacientes con insuficiencia cardiaca tienen fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (IC-FEP). Los estudios previos han mostrado resultados mixtos en cuanto a que su supervivencia es similar a la de aquellos pacientes que tienen insuficiencia cardiaca y FE reducida (IC-FER).
Para estudiar dicha situación los autores plantean comparar la supervivencia en pacientes con IC-FEP con la de pacientes con IC-FER en un metaanálisis que utiliza datos de pacientes individuales. La FE preservada fue definida como una FE≥ 50%. Los 31 estudios del metaanálisis (3 ensayos clínicos de farmacoterapia, 4 ensayos sobre intervención clínica y 24 estudios observacionales) incluyeron 41.972 pacientes: 10.347 con IC-FEP y 31.625 con IC-FER. Comparados con los pacientes con IC-FER, los pacientes con IC-FEP son mayores (edad media 71 vs. 66 años), eran más a menudo mujeres (50 vs. 28%), y tenían historia de hipertensión (51 vs. 41%). La etiología isquémica es menos común (43 vs. 59%) en los pacientes con IC-FEP. Hubo 121 [intervalo de confianza (IC) 95%: 117-126] muertes por cada 1.000 paciente-años en los que presentaban IC-FEP y 141 (IC 95%: 138-144) muertes por cada 1.00 paciente-años en aquellos con IC-FER. Los pacientes con IC-FEP presentaron una menor mortalidad respecto a aquellos con IC-FER (ajustado por edad, sexo, etiología, e historia de hipertensión, diabetes, y fibrilación auricular); hazard ratio 0,68 (IC 95%: 0,64-0,71). El riesgo de muerte no se incrementaba notablemente hasta que la FE caía por debajo del 40%.
Los autores concluyen de sus datos que los pacientes con IC-FEP tienen un menor riesgo de muerte que los pacientes con IC-FER, y esta diferencia se produce ajustando por edad, sexo y etiología de la IC. Sin embargo, la mortalidad absoluta es todavía alta en pacientes con IC-FEP lo que subraya la necesidad de un tratamiento para mejorar su pronóstico
Comentario
La IC se había visto tradicionalmente como algo relacionado con un fallo en la función contráctil y la FE de ventrículo izquierdo, y que se que venía definiendo como función sistólica, y dicho valor condicionaba el pronóstico y la selección de las intervenciones terapéuticas. Sin embargo, en los últimos años se ha venido reconociendo que la IC puede ocurrir en presencia de una FE normal o casi normal, en lo que se ha llamado como IC con FE preservada (IC-FEP) que corresponde con una proporción sustancial de los casos clínicos de IC.
Se han establecido múltiples comparaciones al respecto de la supervivencia entre pacientes con IC-FEP y aquellos con IC-FER pero mostrando resultados inconsistentes.
Un metaanálisis basado en la literatura reciente publicado por Somaratne y colaboradores ya había demostrado que los pacientes con IC-FEP tenían una menor mortalidad respecto a los IC-FER, pero presentaba problemas metodológicos tales como la falta de datos individuales de los pacientes que impedían una ajuste cuidadoso de las diferencias entre grupos que podrían suponer importantes variables pronósticas tales como edad, sexo, comorbilidades, y etiología de la IC.
En este estudio de MAGICC se han incluido datos de ensayos como CHARM, DIG Trial, registros como Euro HF Survey, datos de registros nacionales como el italiano o el de Reino Unido, o de origen español (HOLA, Varela-Román, Grigorian-Shamagian) lo que da una imagen global a este estudio al cubrir un importante número de pacientes y comorbilidades distintas.
Dentro de la discusión, los autores destacan como un hallazgo interesante de su análisis el valor de 40% que permite proponer un punto de corte para la FE como preservada o deprimida, ya que valores menores del 40% se asocian con un aumento progresivo de la mortalidad, punto de corte que ha ido variando de unos estudios a otros, si esto le añadimos que recientemente se quieren añadir tamaño de ventrículo izquierdo y otros parámetros ecocardiográficos en la población de preservada, hará falta evaluarlos prospectivamente con nuevos estudios. Otro punto destacables es que la diferencia de mortalidad entre IC-FEP e IC-FER se va reduciendo conforme va aumentando la edad de los pacientes, que se explica probablemente por el aumento de las muertes de origen no cardiovascular entre los pacientes más mayores.
Una de las limitaciones más claras como reconocen los autores es que llevan consigo todas las limitaciones de los estudios individuales originales, pero se puede ver compensado por incorporar tanto observacionales como aleatorizados, lo que le otorga un rango amplio de pacientes con seguimientos largos y muchos eventos clínicos, y que probablemente refleje la realidad del síndrome que es la insuficiencia cardiaca.
En un editorial acompañante al artículo, Daniel Burkhoff destaca que datos como los de este metaanálisis deben llevarnos a un mejor diseño de estudios en la población con IC-FEP que aunque presentan una mortalidad menor, esta es muy importante. Si queremos que estos ensayos de función preservada sean útiles deben tener criterios de exclusión e inclusión refinados para conseguir incluir poblaciones más homogéneas que probablemente presenten fisiopatologías de enfermedad subyacente comunes y que respondan a formas especificas de tratamiento. Evidencias recientes muestran que la fisiopatología en IC-FEP puede estar influenciada significativamente por el número y tipo de comorbilidades presentes en un paciente individual; así como muestra MAGGIC el factor edad debe tenerse en cuenta a la hora de plantear el análisis estadístico, ya que claramente va a condicionar el número y tipo de eventos.
Para finalizar, este metaanálisis vuelve a dar un poco de luz en este síndrome complejo que es la insuficiencia cardiaca con función preservada, de menor mortalidad que la que deprimida según los datos más recientes, pero no debemos olvidar que esta investigación nos recuerda que la mortalidad es importante y nuevos estudios van a ser necesarios en este campo a pesar de los últimos fracasos de ensayos clínicos, probablemente debidos a la inclusión de poblaciones demasiado heterogéneas donde obviamente no todo es lo mismo y el efecto del tratamiento será diferente.
Referencia
- Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC)
- Eur Heart J (2012) 33 (14): 1750-1757.
