Estudio retrospectivo que describe las características clínicas y el pronóstico a largo plazo de la disección coronaria espontánea.
La disección coronaria espontánea (DCE) es un evento coronario agudo de etiología incierta. Sus características clínicas y pronóstico han permanecido hasta ahora insuficientemente caracterizadas.
Los autores de la Clínica Mayo (Rochester) plantean un estudio monocéntrico en forma de cohorte retrospectiva, identificando 87 pacientes donde se confirmó angiográficamente el diagnóstico de DCE. Valoraron la incidencia, características clínicas, formas de tratamiento, pronóstico intrahospitalario y el riesgo a largo plazo de recurrencia de la DCE o los eventos coronarios adversos mayores (MACE).
Las características clínicas fueron edad media 42, 6 años y un 82% mujeres. El ejercicio extremo al inicio de la DCE fue más frecuente en varones (7/16 vs. 2/71; p<0,001) y situación postparto se observó en 13/71(18%) mujeres. La presentación clínica fue en forma de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en el 49%. Se encontró DCE multivaso en 23%. El manejo conservador (31/87) y la cirugía de revascularización coronaria (7/87)se asociaron con una evolución intrahospitalaria sin complicaciones, mientras que el intervencionismo coronario percutáneo se complicó por fallos técnicos en 15/43 (35%) y con una muerte.
Durante una media de seguimiento de 47 meses [Rango intercuartílico 18-106], la DCE recurrió en 15 pacientes, todas mujeres. La tase estimada a 10 años de MACE (muerte, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio y recurrencia de DCE) fue de 47%. La displasia fibromuscular de la arteria ilíaca fue identificada incidentalmente en 8/16 (50%) angiogramas femorales realizados previamente al cierre mediante colocación de dispositivo a dicho nivel y en las arterias carótidas de pacientes con disección coronaria.
Ante estos datos, Tweet y colaboradores concluyen que la DCE afecta a una población formada por jóvenes, predominantemente mujeres, y que se presenta frecuentemente como un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Mientras que la mortalidad intrahospitalaria es baja sea cual sea el tratamiento inicial, el intervencionismo coronario se asocia con altos porcentajes de complicaciones. Los riesgos de una recurrencia de la DCE y los MACE a largo plazo enfatizan la necesidad de un seguimiento más cercano de estos pacientes. Los autores también destacan el descubrimiento de una nueva asociación con la displasia fibromuscular de la DCE y su potencial factor causal en dicha enfermedad.
Comentario
La incidencia poblacional de la DCE es desconocida y registros retrospectivos hablan de su detección en un 0,07 a 1,1% de las angiografías. Tweet y colaboradores destacan de sus hallazgos algunos elementos conocidos y otros nuevos de interés, que citamos a continuación:
- Es una entidad de pacientes jóvenes, predominantemente mujeres y con una presentación que amenaza la vida en la mitad de los casos.
- Factores hormonales, de estrés de placa o de la estructura vascular se identifican en la mayoría de los pacientes, junto con la presencia de una displasia fibromuscular no coronaria como una asociación infraestimada hasta este estudio.
- Aunque la mortalidad temprana es baja, sea cual sea el tratamiento, el intervencionismo se asocia a altas tasas de complicaciones y fallos del procedimiento. Y la eficacia del bypass coronario es relativa, se comporta bien en el corto plazo, pero las altas tasas de oclusiones tardías de los injertos nos sugieren que la cirugía no proporciona protección a largo plazo contra las recurrencias.
- Una de cada 5 mujeres (pero ningún hombre) ha sufrido una recurrencia en el seguimiento a largo plazo. Estas recurrencias son superiores a otras series previas probablemente al tener una muestra mayor y con un seguimiento más largo.
- Mientras que la supervivencia a largo plazo tras el episodio índice parece mejor que cuando se compara con el síndrome coronario agudo típico, las tasas de MACE van a ser similares.
La incidencia real de la DCE se puede estar infraestimando por 3 razones; la primera, es que la forma de presentación de DCE en la mitad de los casos es en forma de infarto o arritmia ventricular, con lo que algunas de las muertes súbitas pueden estar debiéndose a esto y no se detectarían; existe un sesgo en la evaluación del dolor torácico por edad y sexo, ya que no se sospecha especialmente en mujeres jóvenes que el dolor torácico se deba a esto y se diagnostica incorrectamente como no cardiaco, debido a que se cree que la enfermedad coronaria no afecta a jóvenes; y por último, puede que no se reconozca adecuadamente en las angiografías, el criterio diagnóstico de las series suele ser la presencia de un plano de disección que se visualiza en la angiografía, pero es sabido que el proceso puede incluir la formación de un hematoma en la profundidad de la pared del vaso entre la capa media y adventicia que se puede ver en ausencia de la disección, en esos casos la coronariografía puede mostrar una estrechez luminal sin disección fácilmente confundible con una placa aterosclerótica o un espasmo coronario cuando se trata de un hematoma intramural. Por todo ello, la DCE es un cuadro que precisa mantener un alto índice de sospecha para su diagnóstico y en ocasiones puede requerir técnicas de imagen intravascular para su diagnóstico.
En un editorial acompañante al artículo muy interesante en cuanto a la descripción de nuevas técnicas diagnósticas intravasculares como la tomografía de coherencia óptica, y que recomiendo para su lectura atenta, Fernando Alfonso del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, considera que en ausencia de series mayores con pacientes afectos de DCE, el artículo comentado representa "un hito en nuestra comprensión de esta entidad y proporciona nuevos conocimientos para la toma de decisiones clínicas. Esta serie representa -de largo- el mayor estudio jamás realizado en esta muy rara enfermedad. Además, aunque retrospectivo en su diseño, los requisitos metodológicos fueron superiores a los utilizados en estudios anteriores".
Referencia
Clinical Features, Management and Prognosis of Spontaneous Coronary Artery Dissection
- Marysia S. Tweet, Sharonne N. Hayes, Sridevi R. Pitta, Robert D. Simari, Amir Lerman, Ryan J. Lennon, Bernard J. Gersh, Sherezade Khambatta, Patricia J.M. Best, Charanjit S. Rihal, Rajiv Gulati.
- doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.105718.
