Se trata de un interesante estudio observacional que versa sobre el comportamiento pronóstico de dosis altas de diurético en el manejo del paciente ingresado por insuficiencia cardiaca aguda, dependiendo de los niveles de nitrógeno no ureico y CA125.
Los estudios recientes de la insuficiencia cardiaca crónica estable sugieren que altas dosis de diuréticos de asa (HDLDs) pueden suponer un efecto negativo en el pronóstico en pacientes con niveles altos de nitrógeno no ureico en sangre (BUN), pero otros hallazgos recientes también han indicado que los diuréticos puede mejorar la función renal. Por otro lado, el antígeno carbohidrato 125 (CA125) ha demostrado ser marcador de congestión sistémica en insuficiencia cardiaca.
El objetivo de este estudio fue explorar si los niveles de BUN y CA125 modulan el riesgo de mortalidad asociado con HDLDs después de una hospitalización por insuficiencia cardiaca aguda (ICA). Para ello se analizaron 1.389 pacientes consecutivos dados de alta tras ingreso por insuficiencia cardiaca aguda. Se midieron el CA125 y el BUN (media de 72 h). Se analizó la interacción de HDLDs (≥ 120 mg / día en dosis equivalente furosemida) con los niveles de CA125 (0,35 U / ml) y BUN (por encima de la mediana), y se relacionó con la mortalidad por cualquier causa. Tras una mediana seguimiento de 21 meses, 561 (40,4%) pacientes fallecieron. El uso de HDLDs se asoció independientemente con un aumento de la mortalidad [hazard ratio (HR) 1,23, intervalo de confianza del 95% (IC) 1,01-1,50], pero esta asociación no fue homogénea según las categorías de CA125-BUN (p para la interacción, 0,001). En pacientes con niveles normales CA125, el uso de HDLDs se asoció con una alta mortalidad si BUN estaba por encima de la media (HR 2,29, IC 95% 1,51-3,46), pero no en los casos con el BUN por debajo de la media (HR 1,22, IC 95% 0,73-2,04). Por el contrario, en pacientes con niveles altos de CA125, el uso de HDLDs mostró una asociación con un incremento de la supervivencia si el BUN estaba por encima de la media (HR 0,73, IC 95% 0,55-0,98), pero se asoció con una mayor mortalidad en los pacientes con BUN por debajo de la media (HR 1,94, IC 95% 1,36-2,76).
Los autores de este estudio unicéntrico observacional concluyen que el riesgo asociado con HDLDs en los pacientes después de la hospitalización por insuficiencia cardiaca aguda depende de los niveles de BUN y CA125. La información proporcionada por estos dos biomarcadores podría ser útil en la adaptación de la dosis de diuréticos de asa en el manejo de la IC.
Comentario
En este estudio observacional y unicéntrico que analiza los factores pronósticos a casi dos años de más de 1.300 pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda se muestra que el uso de dosis muy altas de diuréticos (HDLD) (>120 mg/de furosemida o equivalente) se puede comportar como un factor protector o un factor de riesgo para la mortalidad. La importancia de este estudio que por otro lado utiliza un análisis estadístico pormenorizado y minucioso radica en obtener en cuáles supuestos el uso de HDLD se comportaría como protector. Para ello analizan el comportamiento de dicha variable según el grado de disfunción renal, mediante la evaluación del nitrógeno no ureico (BUN) y el grado de congestión mediante el marcador CA125 cuyo valor cada vez está siendo más validado por múltiples estudios. Así los autores demuestran que el uso de HDLD se comporta como protector de mortalidad (un 27% menos de mortalidad) cuando hay congestión importante (CA125 alto) y elevación del BUN. Sin embargo usar HDLD en pacientes con congestión y con BUN bajo o sin congestión (independientemente del BUN) se comporta incrementando la mortalidad. Los autores explican estos resultados con la hipótesis de la congestión venosa renal como causa de empeoramiento de la función renal (CA125 alto y BUN alto) y que su tratamiento (HDLD) disminuye dicha congestión y por tanto mejora la función renal y mortalidad. A pesar de estos resultados robustos, hay que tener en cuenta que se trata de un estudio observacional que puede estar contaminado por factores confusores, que los investigadores no eran ciegos, y que se asume que los niveles de CA125 son marcadores inequívocos de congestión, así como que el BUN al ingreso puede estar influenciado por el uso de diuréticos previos. A pesar de estas limitaciones, el estudio abre las puertas para futuras investigaciones y en la práctica diaria nos aporta una valiosa información para optimizar el uso de diuréticos en el paciente adecuado.
Referencia
- Julio Nuñez, Eduardo Nunez, Gema Miñana, Vicent Bodi, Gregg C. Fonarow, Vicente Bertomeu-Gonzalez, Patricia Palau, Pilar Merlos, Silvia Ventura, Francisco J. Chorro, Pau Llacer, Juan Sanchis.
- doi:10.1093/eurjhf/hfs090.
