Este estudio evalúa la asociación entre las dosis de betabloqueantes y los eventos cardiovasculares en el estudio HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training).
Aunque existen sólidas evidencias a favor del tratamiento con betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida, no hay datos concluyentes respecto a que las dosis más altas mejoren los resultados de morbimortalidad.
Los autores de este estudio realizaron un análisis 'post hoc' de los datos obtenidos en el estudio HF-ACTION, estudio multicéntrico, controlado y aleatorizado en el que se evaluó la seguridad y eficacia de un programa de ejercicio físico aeróbico añadido al tratamiento médico óptimo en 2.331 pacientes estables con insuficiencia cardiaca, disfunción de ventrículo izquierdo (FEVI menor del 35%) y clase función de la NYHA II-IV. Las dosis de betabloqueantes se estandarizaron según su equivalencia al carvedilol, analizándose como variable continua y discreta tras clasificar a los pacientes en cuatro grupos. La relación entre la dosis de betabloqueantes y los eventos se determinó tras su ajuste en función de las variables con asociación estadística a eventos cardiovasculares en el estudio HF-ACTION.
Se analizaron 2.325 pacientes, tras excluir 6 por falta de datos, de los cuales el 94,5% estaban en tratamiento con betabloqueantes. Se encontró una relación inversa, estadísticamente significativa, entre las dosis de betabloqueantes y el objetivo primario (mortalidad y hospitalización por cualquier causa), con un beneficio lineal hasta la dosis de 50 mg diarios de carvedilol. El resto de objetivos secundarios (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, mortalidad y hospitalización cardiovascular y mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca), no llegaron a alcanzar la significación estadística tras su ajuste por las variables asociadas con eventos cardiovasculares en el HF-ACTION (sexo, índice de masa corporal, dosis de diuréticos de asa, creatinina sérica, severidad de la angina, según la clasificación de la Sociedad Canadiense de Cardiología y duración de la prueba de esfuerzo). No se objetivó un aumento de las bradicardias con las dosis más altas de betabloqueantes.
Los autores concluyen que existe una relación inversa, estadísticamente significativa, entre la dosis de betabloqueantes y el evento combinado mortalidad global más hospitalización por cualquier causa, en esta cohorte de pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica incluidos en el estudio HF-ACTION.
Comentario
Aunque las guías de práctica clínica recomiendan dosis moderadas-altas de betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica, estas dosis en muchas ocasiones no se titulan hasta las que han mostrado beneficios en los grandes ensayos clínicos. Este hecho puede estar motivado por la falta de evidencias definitivas sobre la relación dosis-respuesta entre betabloqueantes y eventos clínicos y por la percepción de un aumento de los eventos adversos con las dosis más altas, sobretodo en pacientes ancianos o con comorbilidades.
Si bien este estudio aporta datos a favor de las dosis más altas de betabloqueantes, es necesario tener en consideración ciertos aspectos. En primer lugar, a pesar de que el evento combinado de muerte y hospitalización por cualquier causa sí que alcanzó significación estadística, no lo hicieron el resto de variables cardiovasculares analizadas. Además, se trata de un análisis de los datos procedentes de un estudio diseñado con otra finalidad, con las limitaciones que ello conlleva. También hay que tener en cuenta que en el estudio HF-ACTION no se incluyeron pacientes hospitalizados o con función sistólica conservada, además de limitarse de forma importante el número de pacientes ancianos (la edad media fue de 58 años). Finalmente, las dosis más bajas de betabloqueantes podrían corresponder a pacientes más graves, y por tanto con peor tolerancia a las dosis altas. La peor evolución de estos pacientes estaría ligada a un peor pronóstico inicial y no a las menores dosis de betabloqueantes.
Por todo ello, sería recomendable evaluar de forma más precisa la relación dosis-respuesta de los betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica mediante la realización de ensayos clínicos diseñados específicamente a tal efecto.
Referencia
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Mona Fiuzat, Daniel Wojdyla,Dalane Kitzman, Jerome Fleg, Steven J. Keteyian, William E. Kraus, Ileana L. Piña, David Whellan, Christopher M. O’Connor.
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J Am Coll Cardiol. 2012;60(3):208-215.
