Estudio observacional, publicado en la Revista española de Cardiología, que tiene como finalidad evaluar la utilidad de la escala CHA2DS2-VASc como herramienta predictiva de eventos cardiovasculares en pacientes con fibrilación auricular (FA) tratados con anticoagulación oral crónica.
En la fibrilación auricular hay varios esquemas de estratificación de riesgo tromboembólico, el más conocido es la escala CHADS2, que aunque es el más ampliamente utilizado por su simplicidad para recordar y su cálculo fácil, tiene las limitaciones de no incluir algunos de los factores de riesgo de ictus más importantes. Recientemente se ha redefinido esta escala con el esquema CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial, edad ≥ 75 años (doble), diabetes, ictus (doble), enfermedad vascular y sexo mujer), para dar un mayor énfasis a estos factores de riesgo olvidados. Una crítica planteada a esta escala de riesgo es su escasa aportación predictiva una vez iniciada la terapia antitrombótica
En este estudio se incluyeron de forma prospectiva y consecutiva pacientes de la consulta ambulatoria que cumplían los siguientes criterios: fibrilación auricular permanente o paroxística no valvular, puntuación CHA2DS2-VASc ≥2 y anticoagulación oral estabilizada (INR entre 2,0-3,0) durante al menos 6 meses previos a su inclusión. Se registraron los eventos adversos cardiovasculares (ictus, síndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca), las hemorragias mayores y la mortalidad. Los eventos adversos mayores (EAM) fueron redefinidos como una variable de valoración combinada que integraba los eventos cardiovasculares, la hemorragia mayor y la mortalidad. En total fueron 933 pacientes evaluados (varones 46%), con una mediana de edad de 76 años. Todos los pacientes tenían una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2, la mediana de puntuación de CHA2DS2-VASc fue de 4 (3-5), y la de CHADS2 fue de 2 (2-3). Tras un seguimiento de 946 días, 109 pacientes (11,7%) presentaron un evento cardiovascular adverso cardiovasculares, 80 pacientes (8,6%) sufrieron un evento de hemorragia mayor, y 101 pacientes (10,8%) fallecieron. En 30 de ellos (3,2%) la muerte se debió a una causa vascular, y en nueve (0,9%) a un evento hemorrágico. Los EAM (objetivo de valoración combinado) se dieron en un total de 230 pacientes (24,6%). Los aumentos en un punto de la escala CHA2DS2-VASc mostraron una asociación significativa con la aparición de episodios cardiovasculares (hazard ratio = 1,27; intervalo de confianza del 95%, 1,13-1,44; p < 0,001), la mortalidad por cualquier causa (hazard ratio = 1,36; intervalo de confianza del 95%, 1,19-1,54; p < 0,001) y los EAM (hazard ratio = 1,23; intervalo de confianza del 95%,1,13-1,34; p < 0,001). No hubo, en cambio, una asociación significativa entre la puntación CHA2DS2-VASc y los episodios de hemorragia mayor (hazard ratio = 1,14; intervalo de confianza del 95%, 0,98-1,32; p < 0,092). Los autores concluyen que en los pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo tratados con anticoagulación oral, el sistema de puntuación de la escala de riesgo CHA2DS2-VASc puede ser un instrumento útil para predecir los episodios cardiovasculares y la mortalidad.
Comentario
En la población general la presencia de fibrilación auricular multiplica por cinco el riesgo de tromboembolia, si bien este riesgo no es homogéneo, ya que depende de otras características clínicas subyacentes. Hay varios esquemas de estratificación de riesgo, el más conocido es la escala CHADS2, con un valor predictivo en niveles de score altos moderado y con las limitaciones de no incluir algunos de los factores de riesgo de ictus más importantes. La nueva escala CHA2DS2-VASc aparentemente añade valor en la identificación de los pacientes considerados de bajo riesgo, siendo igual de eficaz, o incluso superior, en la identificación de los pacientes de mayor riesgo. La escala CHA2DS2-VASc incorpora como factores de riesgo la edad entre 65 y 74 años, reconociendo así que el riesgo tromboembólico aumenta progresivamente con la edad, el sexo femenino, que en algunos estudios ha demostrado ser factor de riesgo, y la presencia de enfermedad vascular, factor hasta ahora menos establecido.
El valor predictivo de ambas escalas ha sido probado en múltiples estudios. En una gran cohorte (Van Staa et al, n=79.884) se obtuvo un valor más bien modesto en la predicción de ictus (c-statistic 0.69 CHADS2 versus 0.67 CHA2DS2-VASc), pero se demostró que el esquema CHA2DS2-VASc puede discriminar más eficazmente a aquellos pacientes de bajo riesgo, y minimizar de este modo los pacientes clasificados como de riesgo intermedio. Por esta razón, la Sociedad Europea de Cardiología en sus nuevas guías de manejo práctico de la fibrilación auricular recomienda el uso de la escala CHA2DS2-VASc para perfeccionar la estratificación y facilitar las decisiones en cuanto a profilaxis antitrombótica, especialmente en el grupo de pacientes considerados de bajo riesgo (CHADS2 calculado 0-1).
Este estudio ofrece como sugerencia novedosa que, en los pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo tratados con anticoagulación oral, el sistema de puntuación de la escala de riesgo CHA2DS2-VASc sí puede ser un instrumento útil para predecir los episodios cardiovasculares y la mortalidad, más allá de la valoración del riesgo tromboembólico inicial. Así pues, la estratificación en diversas categorías de riesgo basadas en el cálculo de la escala CHA2DS2-VASc podría reflejar la realidad de los pacientes con FA y alto riesgo alto tratados con anticoagulación oral. En esta cohorte no se pudo demostrar un valor predictivo significativo de la escala CHA2DS2-VASc respecto al riesgo de hemorragia, aunque se puede considerar que el riesgo hemorrágico valorado mediante la escala HAS-BLED era relativamente bajo (mediana de 2), y además se trataba de una población tratada con acenocumarol con INR estable (tiempo en rango terapéutico (TTR) alto al inicio del estudio). Quedaría por averiguar el valor predictivo de la escala CHA2DS2-VASc en una población más real, en el que el TTR estimado fuese del 60-65%, o en pacientes con una puntuación de riesgo hemorrágico mayor (HAS-BLED ≥3).
Referencia
- Eva Jover, Vanessa Roldán, Pilar Gallego, Diana Hernández-Romero, Mariano Valdés, Vicente Vicente, Gregory Y.H. Lip y Francisco Marín.
- Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):627-633.
