Estudio multicéntrico que compara el manejo estándar en urgencias del dolor torácico agudo con el uso de la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) evaluando duración de estancia hospitalaria, costes, pruebas diagnósticas y otros elementos.
No está claro que la incorporación de la angiografía coronaria por tomografía computarizada sea más efectiva que la evaluación estándar en un departamento de urgencias para los pacientes con síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo (SCA).
Para realizar dicha evaluación, los autores plantean como metodología un ensayo multicéntrico que se conoció como ROMICAT II (Rule Out Myocardial Infarction Using Computer Assisted Tomography II), se aleatorizaron pacientes entre 40 y 74 años con síntomas sugestivos de SCA (pero sin cambios en el electrocardiograma o una troponina positiva) a una ACTC temprano o una evaluación estándar en un departamento de urgencias en días de semana durante las horas del día entre abril 2010 a enero 2012. El objetivo primario del estudio era la duración de la estancia hospitalaria. Los objetivos secundarios incluyeron tasas de alta desde el servicio de urgencias, eventos cardiovasculares mayores adversos a los 28 días, y costes acumulados. Como objetivo de seguridad se consideraron los síndromes coronarios agudos no detectados.
Los resultados descritos fueron los siguientes: la tasa de SCA entre los 1.000 pacientes con una media (±DE) de edad de 54±8 años (47% mujeres) fue del 8%. Después de la ACTC temprana, comparando con la evaluación estándar, la duración media de la estancia hospitalaria se redujo en 7,6 horas (P<0,001) y más pacientes fueron dados de alta directamente desde el servicio de urgencias (47% vs. 12%, P<0,001). No hubo síndromes coronarios agudos no detectados y no se encontraron diferencias significativas para eventos cardiovasculares mayores adversos a los 28 días. Tras la ACTC, se realizaron más pruebas consecutivas y existió una mayor exposición a radiación. El coste medio de los cuidados acumulado fue similar para el grupo de la ACTC y el grupo de evaluación estándar (4289$ y 4060$, respectivamente; P=0,65).
Ante estos resultados los autores concluyen que en pacientes con síntomas sugestivos de SCA atendidos en un Servicio de Urgencias, el incorporar una ACTC en la estrategia de triage mejoró la eficiencia en la toma de decisiones clínicas, cuando se compara con la evaluación en el servicio de urgencia, pero esto supuso una cascada de estudios consecutivos y un aumento de la exposición a radiación sin una disminución en el coste total de los cuidados.
Comentario
El tratamiento de los pacientes con dolor torácico agudo con una evaluación inicial no concluyente tras ECG y biomarcadores supone un reto diagnóstico y es claramente ineficiente. La mayoría de los pacientes con un SCA presenta enfermedad coronaria subyacente y técnicas como la ACTC han mostrado una alta sensibilidad y especificidad para detección de enfermedad coronaria clínicamente relevante si se compara con la coronariografía invasiva en pacientes con enfermedad coronaria estable. Ensayos previos como Rule Out Myocardial Infarction/Ischemia Using Computer Assisted Tomography (ROMICAT-I) ya mostraron de forma observacional ciega que la ACTC tenía un alto valor predictivo negativo para descartar SCA durante la hospitalización índice y la ocurrencia de eventos adversos cardiovasculares mayores en los siguientes 2 años. Bajo este contexto previo es en el que se plantea el estudio que comentamos.
Dentro de las limitaciones de aplicabilidad, existen parámetros que lo hace no muy realizable en la práctica clínica habitual al menos de momento, ya que la inclusión solo se realizaba fuera de los fines de semana cuando todo el equipo de imagen estaba disponible (técnicos y personal que informaba la prueba), lo que hace que la toma de decisiones sea completamente distinta y más rápida que si las pruebas se realizaran de noche, y tampoco es trasladable la interpretación del ensayo si los centros realizan protocolos de diagnóstico acelerado (cosa que no ocurría en los centros del ensayo) para la evaluación estándar. Además no se realizaba cegamiento de la intervención lo que pudo motivar mayor prestancia en las altas del grupo de ACTC. Otro punto es la radiación recibida por los pacientes que fue de 11,3±5,3 mSv, siendo este dato mejorable ya que actualmente se pueden conseguir resultados igualmente fiables con dosis menores a 5 mSv e incluso menos.
En un editorial firmado por Redberg, se discute la validez de plantear esta prueba en pacientes de bajo riesgo para eventos, según su estratificación inicial clásica (ECG y Troponinas normales), afirmando incluso si "la pregunta no es cual prueba conduce a un alta más rápida de los pacientes del servicio de urgencias, sino si se necesita alguna prueba realmente".
Este estudio probablemente conducirá a otros similares, pero aporta luz al respecto de un ahorro de costes no significativos con esta estrategia con una exposición no inocua a la radiación. Lo que está claro como afirma el editorialista es que "es más rápido obtener una TC que una prueba de esfuerzo", ahí probablemente es donde los servicios de imagen de cardiología y las unidades de dolor torácico tienen algo que decir para ser una alternativa competitiva al ACTC y sin radiación.
Referencia
Coronary CT Angiography versus Standard Evaluation in Acute Chest Pain
- Udo Hoffmann, Quynh A. Truong, David A. Schoenfeld, Eric T. Chou, Pamela K. Woodard, John T. Nagurney, J. Hector Pope, Thomas H. Hauser, Charles S. White, Scott G. Weiner, Shant Kalanjian, Michael E. Mullins, Issam Mikati, W. Frank Peacock, Pearl Zakroysky, Douglas Hayden, Alexander Goehler, Hang Lee, G. Scott Gazelle, Stephen D. Wiviott, Jerome L. Fleg, James E. Udelson, for the ROMICAT-II Investigators
- N Engl J Med 2012; 367:299-308.
