Estudio en el que se compara el efecto de la antiagregación con prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo que han sido manejados de forma conservadora.
Las guías de práctica clínica para los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) recomiendan una estrategia de tratamiento invasivo temprano (angiografía dentro de las 48 a 72 horas) para pacientes con moderada a alto riesgo, sin embargo, muchos de estos pacientes son tratados médicamente sin revascularización y estos pacientes tienen peores resultados a largo plazo. El prasugrel ha demostrado su superioridad frente a clopidogrel en pacientes sometidos a angioplastia primaria, pero se desconoce si el tratamiento de aspirina junto con prasugrel es superior a la aspirina más clopidogrel en el tratamiento a largo plazo de pacientes con SCA menores de 75 años.
Para ello se diseñó un estudio doble ciego, aleatorizado, con 7.243 pacientes menores de 75 años con un SCA que habían sido seleccionados para una estrategia de tratamiento médico sin revascularización dentro de los 10 días después del evento inicial. Los pacientes debían tener adicionalmente otro factor de riesgo (edad >60 años, DM, IAM previo o revascularización previa). Los pacientes fueron aleatorizados a recibir prasugrel (10 mg al día) o clopidogrel (75 mg al día) y fueron seguidos durante un máximo de 30 meses. En un análisis secundario con 2.083 pacientes de 75 años de edad o más, se evaluaron 5 mg de prasugrel en comparación con 75 mg de clopidogrel.
Tras una mediana de seguimiento de 17 meses, el objetivo primario de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio o accidentes cerebrovasculares entre los pacientes menores de 75 años se produjo en el 13,9% del grupo de prasugrel y el 16,0% del grupo de clopidogrel (HR 0,91, 95%; IC 0,79 a 1,05; p = 0,21). Se observaron resultados similares en la población general. El análisis pre-especificado de recurrencia de múltiples eventos isquémicos (todos los componentes del objetivo primario) sugiere un menor riesgo de prasugrel en pacientes menores de 75 años (HR 0,85; IC 95% 0,72 a 1,00; p = 0,04). Las tasas de hemorragia grave y de hemorragia intracraneal fueron similares en los dos grupos y en todos los grupos de edad. Con estos datos los autores concluyen que en los pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST el prasugrel no redujo significativamente la frecuencia del objetivo primario en comparación con clopidogrel, con los mismos riesgos de sangrado.
Comentario
El estudio TRILOGY ACS es uno de los pocos estudios que se centran en pacientes de alto riesgo con SCA que son tratados médicamente sin revascularización, en este caso comparando el agente antiplaquetario prasugrel con clopidogrel. Los resultados no han demostrado una reducción en los principales eventos cardiovasculares en comparación con clopidogrel. Aunque no hubo diferencia en la tasa del objetivo final primario compuesto o sus componentes separados entre los que recibieron prasugrel y los que recibieron clopidogrel en el primer año del estudio, a partir de entonces las curvas empezaron a divergir, por lo que prasugrel parece reducir el riesgo de episodios de 12 meses en adelante. Otro dato importante que se puede obtener del estudio TRILOGY ACS es el de la seguridad, especialmente en pacientes mayores de 75 años. La dosis de 5 mg utilizada en pacientes de 75 años o mayores y en aquellos de menos de 60 kg de peso parece ser segura, ya que no hubo aumento en el riesgo de sangrado, algo que se habia visto en estos grupos de pacientes cuando tomaron 10 mg de prasugrel en el estudio TRITON.
Referencia
Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization
- Matthew T. Roe, Paul W. Armstrong, Keith A.A. Fox, Harvey D. White, Dorairaj Prabhakaran, Shaun G. Goodman, Jan H. Cornel, Deepak L. Bhatt, Peter Clemmensen, Felipe Martinez, Diego Ardissino, Jose C. Nicolau, William E. Boden, Paul A. Gurbel, Witold Ruzyllo, Anthony J. Dalby, Darren K. McGuire, Jose L. Leiva-Pons, Alexander Parkhomenko, Shmuel Gottlieb, Gracita O. Topacio, Christian Hamm, Gregory Pavlides, Assen R. Goudev, Ali Oto, Chuen-Den Tseng, Bela Merkely, Vladimir Gasparovic, Ramon Corbalan, Mircea Cinteză, R. Craig McLendon, Kenneth J. Winters, Eileen B. Brown, Yuliya Lokhnygina, Philip E. Aylward, Kurt Huber, Judith S. Hochman, E. Magnus Ohman, for the TRILOGY ACS Investigators.
- N Engl J Med 2012; 367:1297-1309.
