Estudio retrospectivo que analiza la asociación entre la insuficiencia renal crónica y el riesgo de ictus, embolias sistémicas y hemorragias en pacientes con fibrilación auricular, así como los efectos del tratamiento antitrombótico en estos pacientes.
Los estudios epidemiológicos han mostrado un aumento del riesgo de ictus asociado tanto a la fibrilación auricular como a la insuficiencia renal crónica. Aunque sabemos que el tratamiento antitrombótico es necesario para reducir este riesgo en los pacientes con fibrilación auricular, existen datos contradictorios cuando se asocia a insuficiencia renal. Así pues, algunos estudios han mostrado que la warfarina aumenta el riesgo de ictus en pacientes en diálisis y el riesgo hemorrágico cuando se asocia fibrilación auricular e insuficiencia renal crónica. Las evidencias en este grupo de pacientes son escasas, a pesar de su nada despreciable valor epidemiológico, ya que los grandes ensayos clínicos sobre el tratamiento antitrombótico en la fibrilación auricular, típicamente han excluido a los pacientes con insuficiencia renal crónica, por lo que solo se tienen datos procedentes de pequeños estudios observacionales. De ahí el interés de este estudio epidemiológico que pretende determinar el riesgo de ictus, embolias sistémicas y hemorragias en este grupo de pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia renal, así como discriminar sobre el efecto de warfarina y aspirina en función de la presencia o no de enfermedad renal crónica.
Utilizando los registros nacionales daneses, los autores identificaron todos los pacientes dados de alta desde un centro hospitalario con el diagnóstico de fibrilación auricular no valvular entre los años 1997 y 2008. En total 132.372 pacientes cumplieron estas premisas, de los cuales 3.587 (2,7%) tenían además enfermedad renal crónica no terminal y 901 (0,7%) requerían tratamiento renal sustitutivo (diálisis o trasplante renal) en el momento de la inclusión. Comparados con los pacientes sin insuficiencia renal, aquellos con enfermedad renal crónica no terminal tenían un mayor riesgo de ictus o embolia sistémica (hazard ratio 1,49; intervalo de confianza 95% 1,39 a 1,59; p<0,001), así como también aquellos en tratamiento renal sustitutivo (hazard ratio 1,57; intervalo de confianza 95% 1,57 a 2,14; p<0,001); este riesgo era significativamente menor en ambos grupos para los pacientes tratados con warfarina pero no para aquellos tratados con aspirina. El riesgo de hemorragia también fue mayor tanto para los pacientes con enfermedad renal crónica no terminal como para los pacientes en tratamiento renal sustitutivo, siendo más elevado en aquellos pacientes de estos grupos tratados con warfarina, aspirina o ambos.
El estudio concluye que la enfermedad renal crónica se asocia con un aumento del riesgo de ictus, embolias sistémicas y hemorragias en los pacientes con fibrilación auricular. En los pacientes con enfermedad renal crónica y fibrilación auricular, el tratamiento con warfarina se asocia con un menor riesgo de ictus o embolias sistémicas y tanto warfarina como aspirina se asocian con un mayor riesgo de sangrado.
Comentario
Estudio retrospectivo que nos permite realizar consideraciones sobre el riesgo de ictus, embolia sistémica y hemorragia en los pacientes con fibrilación auricular asociada a enfermedad renal crónica, así como sobre la eficacia del tratamiento antitrombótico en este grupo de pacientes. Aumenta su interés el hecho de que tradicionalmente se haya excluido a estos pacientes de los grandes ensayos clínicos así como su tamaño muestral, que le dota de una buena potencia estadística.
Parece claro, a la luz de estos datos, que el tratamiento con aspirina, dado que no modifica el riesgo embólico y en cambio sí aumenta el riesgo hemorrágico, no es una medida aconsejable para la prevención de eventos tromboembólicos en estos pacientes.
Respecto al tratamiento con warfarina, a pesar de reducir el número de ictus y episodios embólicos, asocia un mayor riesgo de hemorragias, por lo que no es posible establecer de una forma tajante si proporciona un beneficio neto, y por tanto, a la luz de estos datos, no es posible ofrecer una guía clara sobre la indicación de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia renal. Ciertamente, parece razonable una monitorización muy cuidadosa de los niveles de INR cuando se administra warfarina a estos pacientes. Así pues, el papel de la warfarina en este grupo de pacientes debería evaluarse de una forma más exhaustiva mediante la realización de un ensayo clínico.
Este estudio presenta importantes limitaciones. Su diseño es retrospectivo, con los sesgos inherentes al mismo. Además la metódica utilizada para obtener los datos relativos a los eventos adversos y al uso de fármacos antitrombóticos, basada en la revisión de datos procedentes de registros informáticos, no es todo lo rigurosa que sería deseable (infraestimación del número de eventos, problemas en la discriminación de algunos ictus isquémicos que en realidad podrían ser hemorrágicos, infraestimación del uso de la aspirina, dado que en Dinamarca puede adquirirse libremente, infraestimación del uso de la warfarina en algunos centros de diálisis, etc.). Sin olvidar el hecho de que solo se han incluido pacientes que han estado en el hospital, por lo que no se han analizado aquellos que se manejaron de forma ambulatoria.
Por todo ello, los datos que aporta este análisis podrían considerarse como una buena aproximación al problema, pero antes de lanzarnos a conclusiones precipitadas sobre el uso de los fármacos antitrombóticos en los pacientes con fibrilación auricular asociada a insuficiencia renal, es necesario disponer de un ensayo clínico que confirme estos hallazgos.
Referencia
Stroke and Bleeding in Atrial Fibrillation with Chronic Kidney Disease
- Jonas Bjerring Olesen, Gregory Y.H. Lip, Anne-Lise Kamper, Kristine Hommel, Lars Køber, Deirdre A. Lane, Jesper Lindhardsen, Gunnar Hilmar Gislason, Christian Torp-Pedersen.
- N Engl J Med 2012; 367:625-35.
