Se trata de un registro de pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca de novo con función sistólica deprimida a los que se sigue con tratamiento medico óptimo y se observa si mejoran su función sistólica, con el fin de evitar la implantación de un DAI. La pregunta que se plantea es si esto es seguro.
Las guías de práctica clínica recomiendan que los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) sistólica de novo deben ser tratados inicialmente con tratamiento médico antes de indicar la implantación de un DAI. Esta estrategia permite que pueda haber una mejora de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), evitando así la implantación del mismo, pero expone a estos pacientes al riesgo de presentar muerte cardiaca súbita durante el periodo de terapia médica. En este estudio se revisó una serie consecutiva de pacientes con insuficiencia cardiaca de <6 meses de duración con una FEVI severamente deprimida (<30%) evaluados en una clínica de IC (N = 224). La implantación de un DAI fue retrasado para reevaluar la FEVI aproximadamente 6 meses después de la optimización de los betabloqueantes. La mortalidad fue determinada por el Índice Nacional de Defunciones.
Se realizaron 115 ecocardiogramas en el seguimiento de los 224 sujetos de los cuales 50 (43%) tenían FEVI normal o levemente deprimida durante el seguimiento ('recuperación FEVI'), de tal manera que ya no se indicó la implantación de DAI. En un análisis de sensibilidad conservadora (con la cohorte de estudio, si un ecocardiograma de seguimiento se obtuvo, como el denominador), el 22% de los sujetos tenían FEVI recuperada. La mortalidad a los 6, 12, y 18 meses en toda la cohorte fue de 2,3%, 4,5% y 6,8%, respectivamente. De los 87 pacientes que toleraron dosis diana de betabloqueantes, solo 1 (1,1%) murieron durante los primeros 18 meses.
Los autores concluyen que los pacientes IC sistólica de novo tienen una alta probabilidad de recuperación de la FEVI y una baja mortalidad a los 6 meses. Lograr una dosis objetivo betabloqueante identifica a una población de muy bajo riesgo. Estos datos apoyan retrasar la implantación del DAI para así probar tratamiento médico previamente.
Comentario
El momento en la implantación del DAI en el paciente recientemente diagnosticado de insuficiencia cardiaca es un tema muy interesante y controvertido. Si se implanta tarde puede haber riesgo de muerte súbita en ese espacio de tiempo, si se implanta pronto no evitamos el riesgo del implante y las posibles complicaciones del dispositivo que si se produce una mejora de la FEVI no era necesario implantarlo. En este estudio se demuestra que entre el 22 y 43% de los pacientes con FEVI deprimida, diagnosticados recientemente, si pueden llegar a una dosis óptima de betabloqueo, la función mejora y ya no es necesaria la implantación del dispositivo a los 6 meses. Aunque se trata de un estudio retrospectivo, está en consonancia con datos de ensayos clínicos que demuestran que el 70% de los pacientes incluidos en el estudio IMAC-2 mejoran 10 puntos la FEVI y un 39% hasta 20 unidades. Estos datos dan soporte a las guías que recomiendan retrasar la implantación del DAI tras ensayar tratamiento médico incluyendo betabloqueantes, ya que la mortalidad de los diagnosticados recientemente es muy baja (aproximadamente 2%). Como siempre, serán necesarios más estudios aleatorizados para confirmar estos resultados.
Referencia
- William A. Teeter, Jennifer T. Thibodeau, Krishnasree Rao, M. Elizabeth Brickner, Kathleen H. Toto, Lauren L. Nelson, Joseph D. Mishkin, Colby R. Ayers, D. Justin G. Miller, Pradeep P. A. Mammen, Parag C. Patel, David W. Markham, Mark H. Drazner.
- Am Heart J 2012;164:358-64.
