Metaanálisis que analiza 7 ensayos clínicos (más de 30 mil pacientes) realizados en pacientes tras un síndrome coronario agudo (SCA), y que son tratados con los nuevos anticoagulantes y antiagregantes.
A pesar de recibir terapia dual antiplaquetaria, los pacientes tras un síndrome coronario agudo (SCA) presentan en riesgo significativo de episodios trombóticos. El papel de los nuevos anticoagulantes (anti-Xa e inhibidores directos de la trombina) están en debate en este escenario.
El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de la nueva generación de anticoagulantes orales en comparación con placebo en pacientes que reciben tratamiento antiagregante tras un SCA.
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas para identificar prospectivos aleatorizados controlados con placebo en ensayos clínicos que evaluaron los efectos de anti-Xa e inhibidores directos de la trombina en pacientes en tratamiento antiagregante tras un SCA. Las medidas de eficacia incluyeron trombosis del stent, la mortalidad global, y un punto final compuesto de eventos mayores isquémicos, mientras que el sangrado mayor en la trombolisis en el infarto de miocardio fue utilizado como un criterio de valoración de seguridad. El beneficio clínico neto se calcula como la suma de los compuestos eventos isquémicos y los principales fenómenos sangrado.
Para el periodo 1 de enero de 2000, a través de 31 de diciembre de 2011, se identificaron siete ensayos prospectivos aleatorizados y controlados con placebo que cumplían con los criterios del estudio, incluyéndose a 31.286 pacientes. Con base en los resultados agrupados, el uso de la nueva generación de anticoagulantes orales en pacientes que reciben tratamiento antiagregante tras un SCA se asoció con un aumento dramático en los eventos de sangrado mayor (odds ratio, 3,03, 95% CI, 2,20-4,16, p <. 001). Se observaron reducciones significativas pero moderadas en el riesgo de trombosis del stent o episodios compuestos isquémicos, sin un efecto significativo sobre la mortalidad global. Para el beneficio clínico neto, el tratamiento con la nueva generación de agentes anticoagulantes orales no proporcionó ventaja sobre el placebo (odds ratio, 0,98, 95% CI, 0,90-1,06, p = .57).
El uso de anti-Xa o inhibidores directos de la trombina se asocia a un aumento dramático en los episodios de sangrado mayor, lo que podría anular todos los beneficios isquémicos en pacientes que reciben tratamiento antiagregante tras un SCA.
Comentario
Los nuevos anticoagulantes están siendo una alternativa eficaz y segura a la warfarina (en nuestro país acenocumarol) y heparinas para el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular y la trombosis venosa profunda respectivamente. Sin embargo el papel de dichos fármacos tras un SCA es controvertido por una falta de seguridad. En este metaanálisis que incluye a más de 30 mil pacientes de 7 ensayos clínicos (2 con rivaroxaban, 2 con apixaban, 1 con dabigatrán, 1 con darexaban y 1 con ximelagatrán), se concluye que el tratamiento a largo plazo con un nuevo anticoagulante en los pacientes antiagregados tras un SCA produce un riesgo hemorrágico muy importante y el beneficio trombótico es marginal. Asi pues el uso de los nuevos agentes anticoagulantes en pacientes que reciben antiplaquetarios pueden prevenir 13 episodios isquémicos mayores pero cuestan 9 hemorragias mayores de la clasificación TIMI.
Datos similares ya se apuntaron en los ensayos controlados con warfarina+aas tras un SCA que redujo los episodios isquémicos pero aumentó el sangrado. Actualmente con los nuevos antiagregantes más potentes (prasugrel y ticagrelor), no parece que el uso de estos nuevos anticoagulantes sin otra razón distinta al SCA estén indicados.
Cabe destacar que una parte importante (6%-21%) de los pacientes tras un SCA tratados con doble antiagregación requieren anticoagulantes orales a largo plazo prevenir complicaciones tromboembólicas de la fibrilación auricular, válvulas cardiacas protésicas, trombo ventricular izquierdo o embolia pulmonar, en dichos pacientes, la opción actual es el uso de acenocumarol que sabemos que se asocia con un riesgo significativamente aumentado de hemorragia grave, pero que puede ser asumible durante los primeros meses. Usar los nuevos anticoagulantes en estos pacientes no tiene suficiente evidencia porque la mayoría fueron excluidos de los ensayos clínicos y además aparece la sombra no del todo cerrada de que alguno de ellos pueda provocar más SCA. A pesar de las limitaciones de este metaanálisis (muchos ensayos incluidos fueron terminados prematuramente, se utilizaron distintas dosis y la definición de los eventos no fue homogénea), hace pensar que como tratamiento para el SCA, los nuevos anticoagulantes asociados a la terapia antiagregante dual no aportan beneficio neto, y que con la generalización del uso de dichos fármacos nos vamos a enfrentar a no saber que hacer en determinadas circunstancias (paciente con nuevo anticoagulante por FA que presenta SCA, o a la inversa).
Referencia
- Andra ́s Komo ́csi, Andra ́s Vorobcsuk, Da ́niel Kehl and Da ́niel Aradi.
- Arch Intern Med. 2012;172(20):1537-1545.
