Estudio observacional basado en el registro REACH que compara el efecto sobre el pronóstico de los betabloqueantes en 3 cohortes diferentes: enfermedad coronaria pero sin historia de infarto de miocardio, aquellos con historia antigua de infarto de miocardio y aquellos que únicamente tienen factores de riesgo para enfermedad coronaria.
Los betabloqueantes han permanecido como el estándar de tratamiento tras un infarto de miocardio (IM). Sin embargo, el beneficio de su uso no parece estar muy claro en algunos grupos de pacientes tales como pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) pero sin historia de IM, aquellos con historia antigua de IM, y aquellos que únicamente tienen factores de riesgo para EAC.
Los autores de este trabajo plantean estudiar estas situaciones mediante un ensayo longitudinal, observacional dentro del registro Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH). Para ello, los pacientes en el registro fueron clasificados en 3 cohortes: infarto previo conocido (n=14.043), EAC conocida sin IM (n=12.012), o factores de riesgo de EAC exclusivamente (n=18.653). Para el análisis del objetivo primario se utilizó 'propensity score matching'.
Plantearon como medidas de resultado principales las siguientes: como objetivo primario un compuesto de muerte cardiovascular, IM no fatal, o ictus no fatal; como objetivo secundario plantearon la suma del objetivo primario y las hospitalizaciones (por eventos aterotrombóticos o por procedimientos de revascularización-coronarios, cerebrales o periféricos); como objetivos terciarios se plantearon cada uno por separado: mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, IM no fatal, Ictus no fatal y hospitalizaciones.
Los resultados que presenta este subestudio del REACH fueron los siguientes: de entre los 44.708 pacientes, se incluyeron para el análisis de propensity score matching 21.860 pacientes. Con una mediana de seguimiento de 44 meses (rango intercuartílico, 35-45), las tasas de eventos no fueron significativamente diferentes en pacientes que usaban betabloqueantes comparados con aquellos sin betabloqueantes para cualquiera de los resultados analizados, incluso en la cohorte de IM previo (489 [16,93%] vs. 532 [18,60%], respectivamente; hazard ratio [HR] 0,90 [IC 95% 0,79-1,03]; P =0,14). En los pacientes de la cohorte de EAC sin IM, la tasa de eventos asociados no fue significativamente diferente en aquellos que recibían betabloqueantes para el objetivo primario (391 [12,94%]) versus sin uso de betabloqueantes (405 [13,55%]) (HR 0,92 [IC 95% 0,79-1,08]; P =0,31), con tasas más altas para el objetivo secundario (1.101 [30,59%] vs. 1.002 [27,84%]; odds ratio [OR] 1,14 [IC 95% 1,03-1,27]; P = 0,01) y para los objetivos terciarios de hospitalización (870 [24,17%] vs. 773 [21,48%]; OR 1,17 [IC 95% 1,04-1,30]; P = 0,01). En la cohorte de pacientes con factores de riesgo para EAC exclusivamente, la tasa de eventos fue mayor para el objetivo primario en los que usaban betabloqueantes (467 [14,22%]) vs. sin uso de betabloqueantes (403 [12,11%]) (HR 1,18 [IC 95% 1,02-1,36]; P =0,02), para el objetivo secundario (870 [22,01%] vs. 797 [20,17%]; OR 1,12 [IC95% 1,00-1,24]; P =0,04) pero no para el objetivo terciario de IM (89 [2,82%] vs. 68 [2,00%]; HR 1,36 [IC 95% 0,97-1,90]; P =0,08) e ictus (210 [6,55%] vs. 168 [5,12%]; HR 1,22 [IC 95% 0,99-1,52]; P =0,06). Sin embargo, en aquellos con un IM reciente (≤1 año), el uso de betabloqueantes se asociaba a una menor incidencia del objetivo secundario (OR 0,77 [IC 95% 0,64-0,92]).
Destaca como validación interna del estudio que de nuevo el uso de estatinas se asociaba a una reducción significativa del riesgo de eventos (HR 0,73 [IC 95% 0,69-0,77]; P<0,001).
Ante los resultados de este estudio observacional los autores concluyen que tanto en pacientes con factores de riesgo para EAC exclusivamente, como en IM previo, o EAC conocida sin IM, el uso de betabloqueantes no se asociaba con un menor riesgo para presentar el compuesto de eventos cardiovasculares.
Comentario
El tratamiento con betabloqueantes persiste como un estándar de cuidados para pacientes con EAC, especialmente cuando han sufrido un IM. La evidencia se deriva de estudios post-IM relativamente antiguos, la mayoría de ellos son previos a la moderna reperfusión o tratamiento médico, y también de los ensayos clínicos de la insuficiencia cardiaca, pero todo ello ha sido ampliamente extrapolado a los pacientes con EAC e incluso a pacientes de alto riesgo pero sin EAC establecida. No se conoce de hecho si estas extrapolaciones están justificadas, y más todavía cuando la eficacia a largo plazo de estos fármacos en pacientes tratados con la terapéutica médica contemporánea no es conocida, incluso en los pacientes con IM previo. Además como todo fármaco van a presentar efectos adversos, siendo abandonados por un 45% en el primer año postinfarto.
Como se destaca en el artículo y en una lectura atenta de los resultados el efecto de los betabloqueantes no parece ser uniforme en las tres poblaciones, así en el objetivo secundario no había diferencias en la cohorte con MI, mientras que en las cohortes de EAC y en la de factores de riesgo exclusivamente los pacientes que usaban betabloqueante tenían un riesgo de sufrir el objetivo secundario un 12 a 14% mayor respecto a los pacientes de esos grupos sin betabloqueantes.
Estos resultados vienen a soportar las guías actuales que recomiendan el uso a largo plazo de los betabloqueantes solo en pacientes con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo (con evidencia Clase I), no siendo el nivel de evidencia tan alto en ausencia de disfunción ventricular. De hecho, la evidencia disponible sugiere que los betabloqueantes asocian beneficio en el momento agudo del IM (sin shock o bloqueo AV) y pueden ser eficaces al corto-medio plazo en pacientes post-IM y en aquellos con insuficiencia cardiaca crónica.
Obviamente el estudio tiene limitaciones como no saber el tipo ni dosificación del betabloqueante, o la razón por la que no lo estaba tomando, además no tenemos datos al respecto del tipo de IM previo o el uso previo de betabloqueantes. Se ajustó por angina e historia de insuficiencia cardiaca pero no se recogió la facción de eyección. En el 'propensity score matching' no se pueden descartar errores al excluir los factores residuales de confusión. Otro problema es su origen en un registro sin aleatorización. Pero los autores en su defensa con acierto refieren que los resultados de otros registros han cambiado guías de práctica clínica como el CRUSADE que llevó al uso de morfina en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST de recomendación clase I a IIb.
Para terminar dejar aquí una frase de uno de los autores (Sripal Bangalore) en una entrevista reciente y que comparto completamente "el mensaje de este estudio sería que necesitamos ensayos aleatorizados en esta era moderna de tratamiento de reperfusión y médico, incluso en los pacientes con IM previo, para definir realmente cuál es el mejor betabloqueante y para identificar la duración óptima del tratamiento"
Referencia
β-Blocker Use and Clinical Outcomes in Stable Outpatients With and Without Coronary Artery Disease
- Sripal Bangalore, Ph. Gabriel Steg, Prakash Deedwania, Kevin Crowley, Kim A. Eagle, Shinya Goto, E. Magnus Ohman, Christopher P. Cannon, Sidney C. Smith, Uwe Zeymer, Elaine B. Hoffman, Franz H. Messerli, Deepak L. Bhatt for the REACH Registry Investigators.
- JAMA. 2012;308(13):1340-1349.
