Actualización de las guías previas sobre tratamiento basado en los dispositivos implantables.
En este documento se revisan las indicaciones de las guías de 2008 para la terapia de resincronización cardiaca y el seguimiento remoto de los dispositivos.
La resincronización cardiaca ha demostrado en los distintos estudios y metaanálisis elaborados que reduce un 30% las hospitalizaciones y un 24-36% la tasa de mortalidad. Por tanto, las guías sobre este dispositivo tienen que ir adaptándose a los nuevos datos. De esta forma, los cambios más importantes que se han realizado sobre la resincronización son:
- Pasan a ser indicación clase IB aquellos pacientes en clase funcional II/IV de la NYHA, FEVI ≤ 35% en ritmo sinusal con QRS ≥ 150 ms o bloqueo de rama izquierda (BRI) (previamente se incluía solo a aquellos en clase funcional III o IV, indicación IA).
- Indicación IIaB para aquellos pacientes con FEVI ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS 120-149 ms con morfología de BRI y clase funcional ≥ II/IV NYHA.
- Indicación IIaA para pacientes con FEVI ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS ≥ 150 ms sin morfología de BRI y clase funcional ≥ III/IV NYHA.
- Indicación IIaB en enfermos con fibrilación auricular, FEVI ≤ 35%, que precisan de estimulación por otro motivo o en los que se realiza ablación de nodo aurículo-ventricular o control de frecuencia cardiaca con fármacos y que esto permitiría una estimulación biventricular cercana al 100% (independientemente de la clase funcional en la que se encuentren; además la indicación cambia de C a B).
- Indicación IIaC en pacientes con FEVI ≤ 35% que van a ser intervenidos para implantar otro dispositivo (o recambio del ya implantado) y que precisan de una estimulación 40-50% tenían mayor mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca que aquellos con ritmo sinusal y ventricular normal.
- Indicación IIbC para cardiópatas con FEVI ≤ 35% de etiología isquémica, ritmo sinusal, QRS ≥ 150 ms con morfología de BRI y clase funcional I/IV NYHA.
- Indicación IIbB en enfermos con FEVI ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS 120-149 ms sin morfología de BRI y clase funcional ≥ III/IV NYHA (excepto en pacientes hospitalizados).
- Indicación IIbB para pacientes con FEVI ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS ≥ 150 ms sin morfología de BRI y clase funcional II/IV NYHA.
- Indicación III (resincronización no recomendada) en pacientes cuya supervivencia esperada sea menor a 1 año y aquellos en clase funcional I o II de la NYHA con QRS < 150 ms sin morfología de BRI.
Destacar que la implantación de un resincronizador con función añadida de DAI, disminuye la mortalidad en pacientes en clase funcional ≥ II/IV NYHA pero no en aquellos en clase I/IV. Por otra parte, al contrario de lo que recomienda la Sociedad Europea de Cardiología, en esta guía solo se recomienda la resincronización para aquellos pacientes con QRS ≥ 120 ms.
Por último, en la guía se recomienda fehacientemente el seguimiento remoto de los dispositivos, ya que supone una manera segura de monitorización y nos permite un conocimiento precoz de los eventos, mejorando la atención a los pacientes y disminuyendo la necesidad de visitas presenciales cada 6 meses y pautando remotas de forma mensual.
Comentario
La terapia de resincronización cardiaca ha demostrado ampliamente su beneficio, reduciendo las tasas de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca al disminuir la desincronía interventricular, mejorar la función sistólica e inducir un remodelado que reduce las dimensiones de las cámaras cardiacas. Sin embargo, todavía surgen dudas ya que existen muchos pacientes en los que se ha implantado y no aparecen las mejoras esperadas.
Las modificaciones básicas de esta guía consisten en ampliar las indicaciones de resincronización cardiaca a aquellos pacientes en clase funcional I en determinados casos y mejorando la indicación en otros muchos.
Otro punto importante del documento es la recomendación del seguimiento remoto de los pacientes con dispositivos implantados, ya que permite una mejor valoración de los eventos ocurridos, con conocimiento inmediato y posibilidad de intervención, sin necesidad de que el paciente acuda a consulta y sin suponer un incremento excesivo de los costes.
Referencia
- Cynthia M. Tracy, Andrew E. Epstein, Dawood Darbar, John P. DiMarco, Sandra B. Dunbar, N.A. Mark Estes, T. Bruce Ferguson, Stephen C. Hammill, Pamela E. Karasik, Mark S. Link, Joseph E. Marine, Mark H. Schoenfeld, Amit J. Shanker, Michael J. Silka, Lynne Warner Stevenson, William G. Stevenson, Paul D. Varosy.
- J Am Coll Cardiol 2012;60:1297-1313.
