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Sodio y mortalidad en la insuficiencia cardiaca

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Se trata de un metaanálisis de datos de pacientes individuales que estudia la mortalidad asociada a la hiponatremia en la insuficiencia cardiaca, tanto con función sistólica conservada como deprimida.

Aunque existen evidencias de que la hiponatremia (sodio sérico < 135 mmol/L) se asocia a un peor pronóstico en los pacientes con insuficiencia cardiaca, tanto en las descompensaciones agudas como en fase crónica, la mayoría de estudios recogen exclusivamente los eventos a corto plazo. Además, solo unos pocos trabajos han analizado su valor pronóstico en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada. Con el objetivo de superar estas limitaciones, se diseña este metaanálisis de datos de pacientes individuales, provenientes de un gran número de estudios, lo que posibilita un seguimiento prolongado y recoger gran número de eventos. La hipótesis primaria fue que la hiponatremia es un predictor independiente de eventos en la insuficiencia cardiaca, tanto con fracción de eyección deprimida como conservada.

El análisis incluyó 14.766 pacientes procedentes de 22 estudios, tanto observacionales como ensayos clínicos, publicados hasta finales de 2008. Tras realizar una búsqueda en las principales bases de datos online utilizando las palabras 'prognosis', 'outcome', 'heart failure', 'left ventricle' y 'preserved', se consideraron elegibles para el estudio aquellos que no contemplaron como criterio de inclusión la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y que publicaron el evento 'mortalidad por cualquier causa'. Tras la selección de los trabajos, se contactó con los investigadores principales de los mismos, que facilitaron los datos individuales de los pacientes, incluyendo características basales, antecedentes, tratamiento, clase funcional, variables clínicas y de laboratorio y evolución (mortalidad por cualquier causa y seguimiento). Dichos datos se incorporaron a un formato uniforme para hacer posible su análisis. Los pacientes con hiponatremia (n=1.618) presentaban una mayor edad, una clase funcional de la NYHA más avanzada, una frecuencia cardiaca superior y una presión arterial más baja, además de mayor proporción de pacientes con fibrilación auricular y diabetes mellitus que los pacientes sin hiponatremia. En cuanto al tratamiento, los pacientes con hiponatremia se trataron con más frecuencia con diuréticos y, en cambio, menos frecuentemente con IECAs y betabloqueantes. Respecto a la evolución, hubo 335 muertes entre los pacientes con hiponatremia (21%) y 2.128 (16%) entre los pacientes con sodio sérico normal. El seguimiento medio fue de 365 días. El riesgo de muerte se incrementó de forma lineal a partir de concentraciones séricas de sodio <140 mmol/L. El porcentaje de pacientes con hiponatremia fue el mismo para los pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo deprimida y conservada (11% en ambos grupos). Además, la hiponatremia se comportó como predictor independiente de muerte en ambos grupos (hazard ratio 1,69 con intervalo de confianza (IC) 1,5-1,91 para el grupo de fracción de eyección deprimida y 1,40 con  IC 1,10-1,79 en el de fracción de eyección conservada.

Los autores concluyen que la hiponatremia en un potente predictor de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca independientemente de la fracción de eyección. Son necesarios futuros estudios para determinar si la corrección de la hiponatremia tiene una repercusión clínica positiva.

Comentario

Se trata de un metaanálisis de datos individuales de pacientes que estudia el valor pronóstico de la hiponatremia en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Confirma el aumento de mortalidad asociado a la presencia de un sodio sérico bajo en este grupo de pacientes, ya descrito en estudios previos. Destaca la asociación a una mayor mortalidad tanto en el grupo de fracción de eyección deprimida como en el de fracción de eyección conservada. El valor pronóstico de la hiponatremia se mantiene tras el ajuste con otros importantes factores como edad, hipertensión, diabetes y filtrado glomerular. Este estudio presenta algunas limitaciones. Dado que se incluyeron datos procedentes de múltiples estudios, el metaanálisis presenta algunas de las limitaciones subyacentes a dichos estudios. No obstante, al combinarse pacientes procedentes de ensayos clínicos y estudios observacionales se obtiene una amplia muestra, con largos seguimientos y gran número de eventos, cuyos resultados pueden ser un reflejo bastante preciso de la población de la práctica clínica habitual. Otra limitación es que algunas variables con importante valor pronóstico no se han recogido en número suficiente para poder ser incluidas en el análisis. Por ejemplo, la causa específica de la mortalidad no es accesible en todos los estudios, lo que obligó a estudiar la mortalidad global. Además, también podría ser interesante conocer las dosis y tipo de diuréticos, ya que pueden ser un factor de confusión al influir en los valores de sodio sérico. Finalmente, solo se incluyeron estudios que no contemplaron como criterio de inclusión al mismo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, con lo que importantes trabajos como el I-PRESERVE y PEP-CHF no pudieron ser seleccionados en este metaanálisis.

En la insuficiencia cardiaca, la hiponatremia es el resultado de un aumento de la secreción de vasopresina en respuesta a la activación simpática y del sistema renina angiotensina. La estimulación de los receptores V1a del lecho vascular produce un aumento de las resistencias periféricas, mientras que la de los receptores V2 estimulan la reabsorción de agua en los túbulos colectores de la nefrona produciendo hiponatremia dilucional. Queda por aclarar si la hiponatremia es únicamente un marcador de una fase más avanzada de la enfermedad o se tiene una asociación directa con la menor supervivencia. A pesar de que parece claro que la disminución de sodio sérico en pacientes con insuficiencia cardiaca se asocia a mayor mortalidad, hay pocos datos acerca de si su corrección se traduce en mejoría de la supervivencia. Así, el ensayo clínico realizado con un agonista del receptor de la vasopresina (tolvaptán) en pacientes con insuficiencia cardiaca (EVEREST), no obtuvo mejoras en la mortalidad. Sería interesante disponer de más estudios de intervención en este campo (en otro tipo de pacientes o con otros tratamientos), sobre todo teniendo en cuenta que en dicho ensayo clínico la tasa de tratamiento con IECA y betabloqueantes era muy elevada y que solo un 8% de pacientes tenían hiponatremia (sodio <134 mmol/L). Como se sugiere en este metaanálisis, el punto de corte de los niveles séricos de sodio es crucial cuando se busca objetivos de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca, y debería tenerse muy en cuenta en el diseño de futuros ensayos clínicos con antagonistas de la vasopresina.

Referencia

Relationship of Serum Sodium Concentration 
to Mortality in a Wide Spectrum of Heart Failure Patients With Preserved and With Reduced Ejection Fraction: An Individual Patient 
Data Meta-Analysis. Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC)

  • Dan Rusinaru, Christophe Tribouilloy, Colin Berry, A. Mark Richards,
Gillian A. Whalley, Nikki Earle, Katrina K. Poppe, Marco Guazzi, Stella M. Macin, Michel Komajda, and Robert N. Doughty, on behalf of the MAGGIC Investigators.
  • Eur J Heart Fail (2012) 14 (10): 1139-1146.

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