Esta revisión del grupo de la Universidad de Medicina de Carolina del Sur, resume las directrices actuales publicadas por varias sociedades profesionales para la gestión de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) para reducir el riesgo cardiovascular y analiza sus principales similitudes y diferencias acerca del tratamiento de pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).
En concreto, se analizan las directrices de Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA), la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS), la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS), y la Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS), así como las directrices para el manejo de los lípidos en las mujeres, los niños, los adolescentes y las personas con diabetes o enfermedad renal crónica (ERC).
El pasado noviembre de 2013, el ACC/AHA, cuando se publicaron las nuevas directrices clínicas para el manejo del colesterol elevado desde el antiguo ATP III NCEP (National Cholesterol Adult Treatment Panel III Panel Educación), lo más sorprendente fue que se abandonaron los objetivos de colesterol LDL, en favor de la identificación de cuatro grupos específicos de pacientes que se benefician con tratamiento con estatinas a moderadas o altas dosis.
Se puede dar el caso de corresponder directrices de varias guías, como las indicaciones de la AHA para la mujer, o las de enfermedad renal crónica (ERC) si coinciden las dos situaciones clínicas, o bien las de ACC/AHA. Unas respecto a otras pueden dar una atención subóptima de los riesgos relacionados con el colesterol LDL. El panorama se complica porque otras guías, incluyendo la de Europa y Canadá, presentan diferencias en sus recomendaciones
Las directrices de la ACC / AHA del 2013 recomiendan tratar a cuatro grandes grupos de pacientes de prevención primaria y secundaria con estatinas, utilizando una aplicación para el cálculo del riesgo cardiovascular:
- Individuos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica.
- Individuos con niveles de colesterol LDL≥190 mg/dL, tales como aquellos con hipercolesterolemia familiar.
- Individuos con diabetes de entre 40 a 75 años de edad con niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dl y sin evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
- Individuos sin evidencia de enfermedad cardiovascular o diabetes, pero que tienen niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL y un riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥ 7,5%.
Recomiendan terapia con estatinas a moderada o altas dosis, según el riesgo. Aquellos pacientes con ASCVD, por ejemplo, deben ser tratados con una estatina en dosis altas, como atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg, para una reducción del 50% en los niveles de colesterol LDL.
Comentario
Si bien las nuevas guías de práctica ACC / AHA abandonan las metas específicas de tratamiento, el colesterol LDL sigue siendo el objetivo de la terapia, algo que tiene en común con el resto de las guías clínicas. La mayoría de las otras guías de práctica siguen tratando con objetivos específicos de colesterol LDL en función de riesgo del paciente y utilizando la terapia con estatinas a dosis bajas en ciertos pacientes. Las directrices americanas recomiendan estatinas a dosis bajas sólo en aquellos pacientes con un alto riesgo de reacciones adversas relacionadas con estatinas. El LDL-colesterol sigue siendo la lipoproteína de interés de las guías de la ACC / AHA 2013. La gran diferencia es que ahora no hay metas terapéuticas. Esto se refleja también en las nuevas directrices de ERC, la guía KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) inicia el tratamiento con estatinas a dosis fija y no hay una meta de LDL-colesterol.
La calculadora de riesgo se basó en la puntuación de riesgo de Framingham (FRS) Investigadores independientes informaron que el algoritmo utilizado para evaluar el riesgo a 10 años de ASCVD sobreestimó el riesgo en un 75% a un 150% y se reprochó a las directrices de la ACC / AHA una tendencia a tratar más individuos con estatinas, especialmente aquellos sin ASCVD. Una nueva herramienta de evaluación de riesgos, aportará las correcciones oportunas a las que habrá que esperar
Los autores sugieren la necesidad de estrategias más uniformes y evitar inconsistencias en la práctica clínica. En nuestro medio, la tendencia es continuar con las guías europeas, pero este artículo ayuda a entender tanto las pautas en nuestro medio vigentes y por qué se formulan esas nuevas directrices.
Referencia
Review of Clinical Practice Guidelines for the Management of LDL-Related Risk
- Pamela B. Morris, Christie M. Ballantyne, Kim K. Birtcher, Steven P. Dunn, Elaine M. Urbina.
- J Am Coll Cardiol. 2014;64(2):196-206.
